MEDECIN TRAITANT : L’ECHEC ASSURE

Le principe (emprunté aux britanniques) est celui du médecin traitant « Gate Keeper » en clair le patient sera incité à passer d’abord par le Médecin traitant (en règle son Généraliste) avant de consulter, en deuxième intention, un spécialiste pour un acte ou une série d’actes. A défaut il sera pénalisé financièrement.

Ayant été l’un des initiateurs du dispositif du « Médecin Référent » je ne suis pas suspect d’être un adversaire de principe (bien au contraire ! ! !) de la coordination des soins … Cette réforme bénéficiait donc, dans mon esprit, d’un préjugé très favorable.

Mais comme pour toute réforme, au delà des pétitions de principe, il faut examiner les modalités concrètes et leurs conséquences en se souvenant que « le diable est dans les détails ». Analysons donc aussi objectivement que possible les effets, notamment économiques, induits par cette réforme : Pour les comptes de la Sécu, pour les médecins spécialistes et les généralistes et enfin pour les patients et leurs assurances complémentaires.

Du point de vue de la Sécu : LA CERTITUDE D’UN DEFICIT ACCRU

Nous allons voir que dans ce curieux dispositif de « maîtrise » les économies espérées (les consultations de spécialistes supposées « inutiles » qu’il permet d’éviter) seront très nettement inférieures aux divers surcoûts qu’il engendre.

 a) S’agissant des actuelles consultations des spécialistes en « accès direct » :

Actuellement le prix d’une Consultation « anarchique » à la seule initiative du patient d’un spécialiste (CS) est de 23€ remboursé en moyenne 17€02 (avec un taux de prise en charge moyen de 74,11%).

Dans le dispositif à venir il faudra compter : 1 consultation de MG (20€ pris en charge à 74,8% soit 14€96), puis la Consultation du Spécialiste qui dans ce cadre ( « C CONSULTANT ») sera désormais payée 40€ et remboursée en moyenne 29€60). Soit du point de vue d’assurance maladie un coût total de 44€56 et un surcoût de 27€54 (+160%), un comble pour un dispositif dit de « maîtrise ».

Pour être équilibré il faudrait donc que le passage par le MG « dissuade » un pourcentage très élevé des patients habitués de longue date à consulter directement le spécialiste de leur choix . Arithmétiquement l’équilibre ne serait atteint que dans l’hypothèse, évidemment absurde, d’un « taux de dissuasion » de 90%. C’est-à-dire si seulement 10% des patients consultant leur MG traitant en vue de lui demander une consultation de Spécialiste obtenaient satisfaction et que les autres suite à leur passage abandonnaient durablement l’idée de consulter un Spécialiste.

 b) Certes, et heureusement, à ce jour les patients ne sont pas tous des « nomades » invétérés. Le taux actuel « d’accès secondaire » au spécialiste c’est-à-dire d’envoi d’accès au spécialiste suite à l’envoi par le MG serait d’environ 20% à 30% (selon diverses enquêtes imprécises mais relativement concordantes )

Pour ces patients, et ces consultations, à la différence de la situation précédente, la sécu n’aura certes pas à payer le surcoût d’une consultation préalable du MG (devenu « MT »). Mais elle payera, cash, la différence entre le CS actuel et le tarif revalorisé de la consultation du consultant (29€60 au lieu de 17€02 en remboursement moyen) et sans pouvoir espérer sur le « volume des actes » puisqu’il s’agit de patients faisant jusqu’à ce jour, comme Monsieur Jourdain, de la « coordination sans le savoir ».

 c) Le seul espoir « d’économies réelles » pour l’Assurance maladie serait donc qu’un pourcentage important de patients se refusent obstinément à choisir un « médecin traitant » et qu’en conséquence ils soient pénalisés par une augmentation croissante du ticket modérateur et par un déport accru du remboursement des actes de l’assurance obligatoire vers les complémentaires (à l’image de ce qui se passe pour les soins dentaires et avec les mêmes effets prévisibles).

Paradoxalement c’est donc dans un nomadisme accru, et assumé, que réside la seule possibilité pour les caisses de ne pas trop perdre d’argent sur le poste « honoraires médicaux ». Sauf que si la pénalisation est trop importante les patients, bon gré malgré, et le cas échant incités financièrement par leur complémentaire, finiront par adhérer au dispositif de coordination. Fin des économies virtuelles.

 d) Des économies du type « Perette et le pot au lait » : Pour gager, à la louche, et de façon délibérément optimiste, les dépenses supplémentaires liées à sa réforme le tout nouveau, et tout puissant, Directeur de l’UNCAM, issu tout droit du cabinet du Ministre, a précompté des économies théoriques pour environ 1 milliard d’€. On peut toujours rêver.

Mais outre qu’elles sont on ne peut plus hypothétiques la particularité des dites économies (prescription des patients pris en charge à 100%, Indemnités journalières, génériques, antibiotiques, anxiolytiques..) est de dépendre pour l’essentiel de l’action des généralistes et que les revalorisations gagées par ces économies iront pour l’essentiel aux seuls Spécialistes. Drôle de façon de stimuler les efforts des MG ! ! ! Et excellente façon de perdre un pari déjà risqué au départ.

Du point de vue des médecins spécialistes : C’est « TOUT BEURRE » ! ! !

Ils obtiennent, d’un coup, tout ce dont ils avaient rêvé, voire un peu plus, sans réellement oser l’espérer.

Les spécialités « cliniques » travaillant de façon privilégiée en CS passent en une fois une revalorisation de 23€ à 40€ (soit +74%, qui dit mieux ? ? ?) pour faire ce qui devrait constituer leur travail « normal » c’est-à-dire intervenir en deuxième intention à la demande du médecin traitant et en retour lui adresser un courrier.

Comme si cela ne suffisait pas 7 spécialités médicales obtiennent une augmentation spécifique de leur CS « de base » dès le 1^er mars. Les spécialités techniques (utilisant principalement les appareillages et cotant leurs actes en « K » et en « Z ») devant être servies par la suite par la biais d’une « réforme de la nomenclature ».

Cerise supplémentaire sur ce déjà fabuleux gâteau, les médecins spécialistes Secteur 1 non content d’avoir « gagné au tirage » (via les revalorisations dans le cadre de la coordination des soins) gagneront également « au grattage » en étant autorisés comme leurs confrères Secteur II à faire des dépassements plafonnés mais non négligeables sur une fraction importante ( 30% ? ?) de leurs actes en accès direct.

Ajoutons que, pour ne pas leur faire de peine, on a également autorisé certains SPES à être choisis comme médecin traitant. Et que l’on a dispensé les Gynecos, les Ophtalmos et, demain, les Psychiatres des contraintes, modestes, de la coordination.

Mais direz vous ce n’est que justice car les honoraires des Spécialistes étaient bloqués depuis plus de 10 ans. Vrai. Mais vrai en apparence seulement, car MALGRE ce blocage et malgré la revalorisation de rattrapage du « C » en 2002 l’évolution des honoraires des spécialistes est d’ores et déjà sur la longue période supérieure à celle des MG (3,8% contre 3,7% en TCAM de 95 à 2003).

C’est que, hors toute augmentation de tarif les spécialistes et notamment les spécialistes techniques « s’augmentent spontanément eux-mêmes » via l’augmentation du VOLUME de leur activité (Indice 123,9 en juin 2004 pour une base 100 en 1998 contre 103,8 seulement pour les généralistes.) A quoi s’ajoute la croissance encore plus rapide de leurs dépassements (+8,8% ! ! ! par an en moyenne sur la même période) et même +10,4% ! ! ! sur la seule année 2003, dernier chiffre connu). Les « dépassements » constituant désormais près du tiers de leurs honoraires.

Au total, avant tout augmentation de tarif, et avant même de toucher le jackpot de la réforme, selon les chiffres de la CNAM les honoraires des Spécialistes devraient augmenter en 2004 de +5,9% contre une baisse de -0,6% de ceux des Généralistes. C’est pourtant les spécialistes qui vont être augmentés, massivement. Cherchez l’erreur.

La réforme du point de vue des Généralistes : GACHIS et PROVOCATION ! ! !

Sur le principe leur rôle spécifique de coordination du système de soins est enfin reconnu. Ils seront, sans doute, choisis comme « médecin traitant » par la quasi-totalité de la population. Merci.

Mais ils n’auront aucun moyen ni rémunération supplémentaire notamment pour gérer le futur « Dossier Médical Personnalisé ». Une gestion qui lui prendra évidemment beaucoup de temps si l’on ne veut pas que ce dossier soit une immense poubelle, un simple déversoir de données hétérogènes.

Certes ils vont toucher des « honoraires de coordination » (40€/an) pour les seuls patients en « affection de longue durée » (les 7,5 Millions de plus gros consommateurs) qui les auront choisi comme médecin traitant. Mais cette rémunération annuelle remplace peu ou prou les 50€ versé de façon plus épisodique pour la rédaction des Protocoles d’accord des mêmes patients. Selon les chiffres de la caisse cela équivaut tout au plus à XXXMF/an pour l’ensemble des MG soit un peu moins de 1€ sur le C. Un C bloqué depuis 2 ans et dont, à l’inverse des actes des spécialistes, la revalorisation n’est pas programmée.

La seule perspective que l’on donne aux MG est celle de « distributeur de ticket » d’accès aux Spécialistes. Si l’on sait qu’aujourd’hui il y a 0,XX actes de spécialistes pour 1 acte de généraliste il y a là un « gisement » d’actes à exploiter ! ! ! L’inverse de l’effort que nous avons fait ces 10 dernières années pour limiter le nombre de nos actes. L’inverse de notre conception exigeante de la « médecine générale ».

Je dis « distributeur de ticket » et non « gate keeper ». Car si demain, comme aujourd’hui, je continuerais à « adresser » au SPECIALISTE un patient dont je sais qu’il nécessite ses services je sais que je serais le plus souvent dans l’incapacité de REFUSER EXPRESSEMENT d’accéder à la demande d’un patient qui croit, sans raison réellement valable à mes yeux, en avoir besoin.

Je pourrais certes lui EXPLIQUER pourquoi ce n’est sans doute pas utile ou pas pressé et pourquoi l’on peut, peut-être, attendre un peu avant de faire tel ou tel examen complémentaire (« Docteur je veux un scanner de la tête aux pieds et tous les examens »). Je le fais déjà, je le ferais encore. Mais c’est long, beaucoup plus long que d’adresser directement à un confrère. Et si malgré mes efforts pédagogiques (louables et gratuits) mon patient s’obstine à me demander son « ticket de spécialiste » il aura son ticket. Même chez moi.

D’ailleurs si je persistais à le lui refuser il pourrait, contre mon avis, aller consulter directement le Spécialiste qu’il veut il veut autant de fois qu’il le veut. De plus par mon refus je me mettrais en situation de me « fâcher grave » avec ce patient (et par ricochet avec le ou les spécialistes correspondants). Un patient qui peut à tout moment changer de médecin traitant (pour s’inscrire chez un confrère plus laxiste).

C’est pourquoi il y a tout à parier que les MG (et ils auront raison) ne prendront pas le risque de mettre en cause l’équilibre de leur petite entreprise et leurs relations quotidiennes avec leurs patients en se heurtant de front avec tout ou partie de leur « patientèle » pour le succès d’une réforme qui ne leur apporte que des contraintes.

Et d’ailleurs, au plan de la responsabilité juridique et professionnelle, je me sens bien incapable d’assumer le risque d’un refus explicite d’accès à une consultation spécialisée ou à un examen complémentaire demandée expressément par un patient. Car au premier pépin, complication imprévue, pathologie masquée ou retard de diagnostic c’est la responsabilité du médecin traitant qui sera automatiquement mise en cause au titre de la « perte de chance ». Bonjour les primes d’assurance et bon courage aux audacieux.

Faut-il ajouter qu’à cette véritable Beresina de la Médecine Générale s’ajoute la chronique de la mort annoncée pour l’Option Médecin Référent, qui certes ne concernait que 12% des MG (soit plus que les MG Secteur 2) mais qui avait été choisi librement par 1 Million d’assurés. 1 million vous avez bien lu.

Et dire que cela arrive au moment où la Médecine Générale était reconnu comme une « Spécialité », au moment où de futurs médecins ont fait le choix volontaire d’être Généralistes et non spécialistes comme leur rang au concours les y autorisait. J’en pleurerais de colère, non pour moi mais pour eux.

Du point de vue des patients : PLUS CHER ET PAS MIEUX

Ils seront économiquement tout aussi perdants que la Sécu ! ! ! Car la coordination modèle DOUSTE BLAZY c’est à la fois que cela coûte plus à la Sécu … et plus à l’assuré ! ! ! Joli succès.

Pour le patient obéissant qui, après avoir choisi son médecin traitant, au lieu d’aller « comme avant » (dans 70% à 80% de cas) directement chez le Spécialiste, va, comme le lui demande sa Caisse, d’abord chez son médecin traitant qui l’adresse à un correspondant il lui en coûtera les 20€ de l’un plus les 40€ de l’autre au lieu des seuls 23€ du CS. Ce qui, compte tenu de la part remboursée, lui fera payer, de sa poche, 15€44 au lieu de 6€50 actuellement.

Si par goût marqué pour le nomadisme, par habitude ou pour éviter une « double consultation » supposée inutile il va directement chez le Spécialiste son affaire ne va pas mieux pour autant. Car dans ce cas les spécialistes s’ils sont Secteur 2 pourront lui appliquer les dépassements qu’ils souhaitent avec comme référence désormais le curseur du C CONSULTANT à 40€ au lieu des 23€ du CS actuel. Et les Spécialistes Secteur 1 jusque là tenus au respect de tarifs pourront comme leur confrères lui imposer des dépassements (tout au plus ceux-ci seront-ils modulés en valeur et en fréquence).

Inutile de dire que cette pseudo réforme ne règle en rien le problème majeur d’accès au soins : A savoir que dans un certain nombre de régions et/ou de spécialités les médecins spécialistes conventionnés Secteur 1 sont minoritaires voire marginaux, quand ce n’est pas totalement absents (UROLOGUES ou STOMATOS à Paris par exemple) et que leur niveau des dépassements est souvent dissuasif.

Pas de pot pour le patient « vertueux » son respect strict des règles de la coordination des soins ne lui garantira pas plus qu’aujourd’hui le respect des honoraires opposables par les spécialistes Secteur 2. Pire il n’aura aucune garantie d’un délai de rendez vous raisonnable auprès des Spécialistes secteur 1 désormais autorisés à dépasser les tarifs en « accès direct » et dont on peut donc craindre qu’ils ne soient enclins à dire aux patients c’est « cette semaine en accès direct et avec dépassement »ou« dans un mois en accès secondaire et au tarif sécu »

Car l’effet de cette réforme prétendument « coordonnante » est que pour les médecins spécialistes Secteur 1 il sera souvent financièrement plus attractif de recevoir les patients en accès direct « non coordonné » et donc en honoraires libres plutôt que dans le cadre de la filière… Drôle de « coordination » qu’un système dans lequel un acteur essentiel a intérêt à ce qu’il n’y ait pas de coordination ! ! !

En guise de conclusion :

Le gouvernement nous a présenté sa réforme comme « la dernière chance » de l’Assurance maladie menaçant en cas d’échec , c’est-à-dire en cas de poursuite des déficit, d’une « privatisation » qui est le rêve secret, ou avoué, de membres éminents de sa majorité comme du MEDEF. S’il dit vrai, à en juger par ce projet, il y a de quoi s’inquiéter pour les tenants d’une Assurance Maladie efficace et solidaire.

C’est pourquoi il nous faut réagir dès aujourd’hui.

D^r Philippe SOPENA