La prise en charge de malades urgents, toujours plus nombreux et toujours plus pressés d’accéder aux soins, est une constante dans les pays industrialisés. C’est pourquoi deux thèses (1) s’emparent simultanément du sujet de l’organisation des systèmes d’urgence en Europe. L’une s’intéresse aux exemples allemand, espagnol, italien et portugais. L’autre aux modèles belge, britannique, suédois, norvégien et finlandais. Avec la France, c’est le fonctionnement de dix pays qui est mis à plat, décortiqué, comparé à celui des voisins.

Une démarche qui permet de mettre au jour dans toutes les contrées étudiées « la difficulté de prise en charge des urgences, liée à une augmentation d’activité tant hospitalière qu’extra-hospitalière ». Cet écueil pose le problème crucial de la permanence des soins. Et dans ce domaine, l’organisation du maillage du territoire varie considérablement d’un pays à l’autre, tout comme les conditions d’accès aux urgences hospitalières proprement dites. Les pays nordiques (Finlande, Norvège et Suède) paraissent avoir trouvé un certain équilibre. Là-bas en effet - mais ce sont des endroits où, culturellement, on se soigne peu - « la permanence d’un accueil urgent dans les centres de santé (animés par des médecins généralistes) réduit la fréquentation des services hospitaliers d’urgence ». Dans ces trois pays et dans aucun des sept autres étudiés, « la fréquentation des services d’urgence hospitaliers ne semble stable depuis dix ans ».

Les expériences des maisons médicales

Mais attention, trouver le bon dosage n’a rien de facile. Le Royaume-Uni en a fait l’expérience après avoir ouvert dans ses grandes villes des « Walk-in Centers », centres de diagnostics rapides et de traitement situés soit dans l’enceinte, soit à proximité des hôpitaux et ouverts 24 heures sur 24 : si la fréquentation des urgences de proximité a diminué la première année, elle est revenue au niveau antérieur au bout de deux ans. « Plus on améliore l’offre, plus on augmente la demande », semble être la règle. Et cela se vérifie au Portugal ou en Italie où des centres de santé publics et des services d’assistance permanente existent mais avec des délais d’attente longs et des plateaux techniques parfois insuffisants (voire inexistants), ce qui incite les patients à aller directement à l’hôpital. Dans ce contexte, les expériences de « maisons médicales » menées en France laissent les auteurs des thèses perplexes, notamment dans la mesure où l’efficacité de ces structures « dans le désengorgement des services d’urgence n’a pas encore été démontrée » et aussi parce que ces maisons médicales « ne semblent pas faire diminuer le flux de patients aux urgences ». Il faut noter par ailleurs qu’en Norvège, par exemple, l’accès aux urgences hospitalières n’est pas immédiat. C’est le généraliste qui adresse le patient et prévient le service de son arrivée. En Norvège, toujours, les médecins des urgences peuvent refuser de voir un patient s’ils considèrent que les soins qu’il requiert peuvent lui être apportés dans un centre de santé. Cette « non-obligation » de soins de l’urgentiste norvégien se retrouve ailleurs. En Allemagne, si tous les patients qui se présentent aux urgences des hôpitaux sont vus par le médecin, celui-ci peut décider de ne pas traiter ceux dont il considère que le cas n’est pas urgent. En vertu de cette liberté, il peut ne prendre en charge qu’un tiers des personnes qui ont recours à lui. Une pratique impensable pour les urgentistes français dont la mission est de « prendre en charge médicalement tout patient qui se présente, même s’il ne relève pas de l’urgence ».

Karine PIGANEAU

(1) Thèses pour le diplôme d’Etat de docteur en médecine de Marielle Chodosas (Lariboisière-Saint Louis) et d’Adrienne Reix (Cochin-Port Royal).

Séance plénière - 3èmes JEMU - Beaune 2003