« Historique des remboursements » de la Sécu

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Plus de deux ans de retard !

Cet outil est régi par l’article 21 - I de la Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : «  (...) Art. L. 162-4-3. - Les médecins peuvent, à l’occasion des soins qu’ils délivrent et sous les conditions prévues au II de l’article L. 161-31, consulter les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge qui sont détenues par l’organisme dont relève chaque bénéficiaire de l’assurance maladie. Dans ce cas, ils en informent préalablement le patient.
Le bénéficiaire des soins donne son accord à cet accès en permettant au médecin d’utiliser, à cet effet, la carte (...) Vitale.
Le relevé des données mis à la disposition du médecin contient les informations nécessaires à l’identification des actes, produits ou prestations pris en charge pour les soins (...). Il comporte également le code prévu pour les identifier (...), le niveau de prise en charge et, pour les patients atteints d’une affection de longue durée, les éléments constitutifs du protocole de soins (...). Il ne contient aucune information relative à l’identification des professionnels de santé prescripteurs. »

Faute de grives, on mange des merles.

Selon l’ambitieux calendrier officiel de Philippe Douste Blazy, c’était en avril 2005 que le « Web médecin » devait être généralisé !

Selon la page 69 de la convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue le 7 août 2006 entre l’Etat et la caisse nationale d’assurance Maladie, promis, juré, craché, c’était pour le premier semestre 2006 :

Avec plus de deux ans de retard, il sort enfin le bout de son nez. Cet ersatz a pour mission de nous faire oublier l’échec du Dossier Médical Personnel reporté aux calendes grecques, alors qu’il devait être totalement opérationnel en juillet 2007.

Une installation à haut risque !

Le kit est téléchargeable sur http://www.presta.ext.cnamts.fr

Comme l’indique ce panneau, même après trois ans de tests,l’Assurance Maladie n’est toujours pas sûre de la fiabilité de son kit :
« Ces composants logiciels ont été réalisés en tenant compte de l’état de l’art à la date de leur création. La CNAMTS et le GIP CPS ne peuvent néanmoins vous garantir qu’ils fonctionneront sans discontinuité ni bogue ».
De plus visiblement l’Assurance Maladie surestime les compétences techniques des médecins. On ne voit pas par quel miracle, comment le médecin lambda qui n’a pas fait de stage au GIE Sesam-Vitale ou au GIP CPS, pourrait tout seul « être parfaitement informé des conditions et de l’environnement technique spécifique dans lequel doit être réalisé la procédure d’installation » !

Avec un tel message d’alerte, la prudence la plus élémentaire recommande d’interrompre à cette étape l’aventure, car le médecin ne dispose d’aucun protocole lui permettant de vérifier la compatibilité de son environnement informatique !

Seul les experts peuvent continuer à leurs risques et périls.
L’outil est plus rapide à installer sous Firefox que sous Explorer. En effet pour le navigateur de Microsoft, il est nécessaire, lors d’une seconde étape, de greffer le client « CCM » assez instable, qui ajoute encore une couche à « l’usine à Galss ».

Autisme sécuritaire de la Sécu

L’objet d’un système Single Sign-On est de proposer un unique moyen de s’authentifier auprès d’un système informatique quelles que soient les applications à utiliser. Le SSO permet de simplifier la vie des utilisateurs en ne multipliant pas les accès aux différentes applications, car une fois authentifié par le système, on peut lancer toutes les applications voulues sans remettre de mot de passe.
C’est la théorie, car l’Assurance Maladie continue à ignorer superbement les autres applications utilisant la CPS comme la messagerie médicale ou même le futur DMP. On ne peut s’authentifier sur le Web Médecin via un SSO déjà installé. L’Assurance Maladie impose son propre client d’authentification !
Autre symptôme de l’autisme qui sévit à l’Assurance Maladie, le médecin, pourtant authentifié fortement par sa CPS, ne peut même pas aller sur son « compte Améli » afin de consulter ses historiques de remboursements !
Il est contraint de lancer un autre service peu sécurisé en s’identifiant avec un login/mot de passe.

Des conflits en pagaille !

Attention, les conflits sont possibles avec les autres outils utilisant la CPS. Ainsi le SSO « Sign&go Santé » d’Ilex déployé pour le DMP lors des expérimentations ou actuellement par Planet Santé en Pays de Loire et Bretagne, n’aprécie pas « l’Historique des Remboursements ».

Si les deux services sont lancés en même temps, on arrive à planter le lecteur bifente PRIUM-3S. On peut supposer qu’il doit y avoir une mauvaise gestion des requêtes concurrentes. Il faut alors le réinitialiser, puis relancer la machine car l’émulation du port série sur l’USB va réaffecter un nouveau port COM au lecteur qui ne sera pas celui écrit dans le fichier Galls.ini, d’où ensuite plantage généralisé des différentes applications utilisant ce Galss.

Il arrive aussi que le client d’authentification CCM plante lors du démarrage de l’ordinateur. C’est une pathologie ancienne qu’on connaissait déjà puisqu’il était utilisé lors des expérimentations du DMP par Santénergie. Le millésime 2007 ne s’est pas bonifié. Il faut le relancer manuellement.

André Loth, père putatif de Sesam-Vitale et nouveau chef de la MISS, sera certainement fort intéressé par ce bel exemple de l’harmonie qui existe entre une application de l’Assurance Maladie et une autre pourtant homologuée par le GIP CPS.

Mais la Sécurité Sociale a pensé à tout et ne va pas abandonner le médecin, avec son ordinateur devenu inutilisable, alors que la salle d’attente est pleine.
Pendant les heures ouvrables, les médecins en panne pourront téléphoner à un numéro surtaxé à 0,112 € la minute.
C’est futé. Compte tenu du faible niveau de fiabilité du kit « Historique des remboursements », cela devrait rapidement permettre de renflouer le déficit de l’Assurance Maladie.

Les Caisses locales ont reçu des ordres de la CNAM pour convaincre les médecins d’installer ce téléservice. C’est pas gagné.
Une Déléguée de l’Assurance Maladie (DAM) chargée de promouvoir ce machin a été totalement démoralisée par la démonstration en direct live des différents problèmes techniques.

Comment l’utiliser ?

Certains éditeurs vont encapsuler l’application dans leur logiciel métier. Mais vu la très faible valeur ajoutée, est-il judicieux de dépenser du temps de développement alors qu’il existe des besoins autrement plus vitaux dans nos logiciels ?
Pour les autres, le service est lancé via le navigateur. On introduit la carte Vitale du patient dans le bifente, on clique un bouton et on accède aux différents comptes de la carte.

Assez souvent on observe des messages d’erreurs ésotériques.

Quand tout ce passe bien, et même s’il n’existe qu’un ayant droit, il faut cliquer inutilement sur une icône pour arriver à la page d’index.

Un risque pour la confidentialité ?

Le patient n’a pas accès à son propre historique et ne peut pas occulter certaines informations sensibles comme une thérapie anti VIH. Cet historique est une régression par rapport au futur DMP où les associations de patients ont obtenu de haute lutte le droit de masquer totalement ou sélectivement certaines données sensibles.
Attention le médecin a accès, en théorie, à l’ensemble des prestations remboursées depuis un an et c’est parfois fort indiscret.
Il est précisé « vous utilisez ce service avec l’accord explicite de votre patient, quelque soit son âge. Une fois informé des règles d’utilisation du service, votre patient est libre d’accepter ou non que vous accédiez au service :
  s’il accepte, il vous remet sa carte Vitale ;
  S’il refuse, il n’y aura aucune conséquence sur ses remboursements. »

Certes mais qui doit informer le patient « des règles d’utilisation du service » ? Le médecin ? C’est quelques minutes perdues de plus sur le temps de consultation.
Comment formaliser l’accord du patient ?

Point positif, son ouverture est très correctement sécurisée par l’utilisation conjointe de la CPS et de la carte Vitale. Mais on peut continuer à consulter le dossier ouvert même après le retrait de la carte Vitale et le départ du patient.

Ce machin peut-il être utile pour limiter la iatrogénie médicamenteuse ?

Pour cela il faudrait qu’il soit exhaustif, rapide et ergonomique.

Tous les dossiers des bénéficiaires de la sécurité sociale sont-ils en ligne ?
Selon la Loi du 13 août 2004 et le site officiel Ameli, il devrait concerner l’ensemble des assurés et ayant-droits « quel que soit leur régime de Sécurité sociale (régime général, agricole, indépendants, etc.) ».
En pratique cela n’est pas encore le cas, par exemple avec la Mutuelle Générale ou les autres régimes particuliers, comme le montre la copie d’écran ci-dessous.

Y a t-il toutes les prescriptions ?
Non.
  En particulier les prescriptions effectuées à l’hôpital en hausse constante et qui représentent quand même déjà 20% du total, ne sont pas disponibles. En effet la délivrance de ces ordonnances se fait le plus souvent en pharmacie hospitalière. Elles seront peut-être en ligne dans un an.
  Les médicaments non remboursés, et ils sont de plus en plus nombreux, ne sont pas archivés. Aujourd’hui environ 10 % des médicaments sont vendus sans ordonnance. Pourtant la iatrogénie liée à l’automédication n’est pas un fantasme (AINS, anti-H2, antihistaminiques, décongestionnants, sirops alcoolisés, anti-émétiques, etc.). D’autres nécessitent une ordonnance (pilule contraceptive, Viagra, Champix, Propécia, bupropion, etc.), mais comme ils ne sont pas remboursés, ils ne se retrouvent pas non plus dans l’historique !
  La mise à jour de l’historique semble très lente du coté Assurance Maladie. Il faut parfois plusieurs semaines pour disposer des dates d’arrêt maladie. Ainsi un patient pourtant en Arrêt de Maladie depuis plus de 3 semaines avait un index vierge.
  Des enfants ont des dossiers vides alors qu’ils ont eu plusieurs consultations depuis un an.
  De plus comme le montre cette copie, il y a des incidents énigmatiques sur certains dossiers patients.

Quand on voit des patients d’autres confrères, en visite dans les familles ou pour cause de vacances non remplacées, on peut accéder assez rapidement aux médicaments délivrés dernièrement en pharmacie.

On dispose de l’historique sur un an. On peut reconstituer l’ordonnance chronique et ainsi éviter des interactions avec les nouveaux médicaments qu’on peut être amené à prescrire.
L’Assurance Maladie propose même le libellé en DCI.

Par contre, pour certains médicaments on ne dispose que d’un numéro :

Comment fait le médecin pour savoir que 3742038 est le code CIP du Temerit 5 mg en boite de 30 comprimés ?

Par contre, les autres onglets "Biologie", "consulations", "radiologie" sont peu utiles en pratique. Le médecin qui a pratiqué l’acte n’est pas identifié. On peut savoir qu’un patient a eu tel jour une glycémie ou une échographie, mais on n’a pas le résultat.

Laxisme de l’assurance maladie

Cet historique démontre aussi les carences de l’assurance maladie dans la gestion du nomadisme médical et l’abus de médicaments.. En effet, bien que disposant depuis des années de ces tableaux de consommation médicale et pharmaceutique, dorénavant en diffusant cet historique en ligne, elle abandonne aux seuls médecins volontaires qui y accèdent, la mission de faire le ménage, voire la police, dans les prescriptions.
En cas de constatation de consommation manifestement excessive de soins ou de médicaments que peut-on faire ?
Un médecin dont la consultation peu ergonomique du service est historisée, ne pourra t-il pas être tenu pour responsable, en cas d’accident iatrogène secondaire aux prescriptions de ses confrères ?
Il n’est même pas prévu de pouvoir laisser un avertissement pour les futurs consultants ou même alerter le médecin conseil directement par ce média.
Pour l’heure contrairement au DMP, la Loi du 13 août 2004 n’impose pas la consultation de cet « historique des remboursements ».
Avec ces limites et les risques potentiels en terme de responsabilité, n’est-il pas plus « sage » de s’aligner sur la politique de l’autruche des Caisses qui voient mais ne veulent pas savoir ou sévir ?
Doit-on être plus vertueux que l’Assurance maladie en consultant ce web-service ?

Ergonomie

Même en ADSL, l’accès est beaucoup trop lent pour que l’ « historique des remboursements » ne puisse être utilisé dans la vraie vie qu’à dose homéopathique.
Il faut parfois attendre d’ interminables minutes avant que le site ne s’ouvre. Les changements de pages sont très longs.C’est d’autant plus inquiétant qu’aujourd’hui nous sommes fort peu à être connectés. Ce service supporterait-il une montée en charge et des requêtes multiples ?
Il n’est pas possible d’importer directement dans son logiciel métier les médicaments délivrés récemment.

Sur le plan de la gestion administrative du parcours de soins coordonnés, l’aide apportée est minime :
On ne sait toujours pas qui est le médecin traitant, même si c’est lui qui consulte l’historique.
Le PIRES n’est pas disponible. On ne connait pas la nature exacte de l’ALD ou même sa date de fin de validité.
En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle on n’a pas la date initiale.
Il n’y a pas d’indicateur pour montrer quels sont les médicaments ALD, ce qui est dommage, car cela aurait pu permettre de déduire la nature de l’affection exonérante. On aurait pu espérer aussi un peu plus d’intelligence comme un croisement avec Clic@ld, c’est-à-dire un signalement des médicaments prescrits en ALD alors qu’ils n’ont aucun rapport avec l’affection exonérante.

La seule présentation des prestations se fait par date. Pharmacie et parapharmacie sont mélangées. Il est impossible de classer par ordre alphabétique afin de faciliter le dépistage des surconsommations.
Afin de diminuer le temps d’accès, il est dommage de ne pas pouvoir ouvrir les dossiers sur une page « favorite » comme la pharmacie.

Conclusion

En dehors des médicaments, en majorité, les informations de remboursement n’ont aucun intérêt pratique. Ce n’est donc pas « un plus dans la consultation » comme le déclare abusivement la brochure de l’Assurance Maladie, mais un « moins » dans le temps consacré au patient lors d’une consulation déjà limitée par les tâches administratives.
En outre, si le DMP est opérationnel un jour, le « volet médicament » fera double emploi. Pire, on peut craindre que les conflits entre les différents clients d’authentification, entravent la diffusion du DMP ou des messageries sécurisées utilisant eux aussi la CPS.
L’architecture technique des progiciels de FSE met déjà une contrainte suffisamment importante sur le poste de travail.

Comme le lancement du Dossier médical Personnel est remis aux calendes grecques, ce pâle ersatz proposé par l’Assurance Maladie a surtout pour objet de ne pas faire perdre totalement la face au Ministre de la Santé actuel englué par les promesses de ses prédécesseurs.