Décoincer les généralistes
jeudi 26 octobre 2006
Dans son plus fameux roman, Catch 22, Joseph Heller 1er mettait en scène les vaines tentatives de Yossarian, mitrailleur d’un bombardier pendant la seconde guerre mondiale, pour sauver sa peau en simulant la folie, alors que ses supérieurs hiérarchiques multipliaient les missions-suicides. Le médecin militaire lui révéla enfin un jour le « catch 22 », l’article du code de procédure qui rendait caduques toutes ses démarches. * Vous ne pouvez être exempté de vol que si vous êtes fou,or, en demandant à être exempté de vol, vous prouvez votre excellente santé mentale. »
Cette double contrainte, bien connue en psychanalyse chez les mères abusives, pèse depuis de nombreuses années sur une partie non négligeable du corps médical :les généralistes. Avec les mêmes effets pervers de démotivation et d’aliénation. Pendant des années, la convention médicale a été régie par une alliance de fait entre les gestionnaires FO des caisses d’assurance-maladie et la Confédération des syndicats médicaux français(CSMF), peu encline à mettre en oeuvre de vraies réformes dans un système opaque qui privilégiait le statu quo, et marginalisait peu à peu la médecine générale.
Bien sûr, à coups de grandes incantations, les gestionnaires rappelaient périodiquement la place centrale du généraliste, « pivot du système de soins », « acteur in contournable du système de santé »,dans une langue qui signifiait le contraire de ce que l’on croyait entendre. Lorsqu’il fallut remettre un peu d’ordre dans les comptes, déficitaires en recettes, naquit la « maîtrise médicalisée », sur laquelle aujourd’hui encore s’appuient les syndicats de spécialistes. Bel exemple, là encore, de noviangue, la maîtrise médicalisée consista à énoncer une série de vérités premières, « Les références médicales », et à les rendre « opposables » (RMO) par une série de mesures pénalisant les récalcitrants.
La vraie nature des RMO apparut rapidement aux généralistes. Rédigées avec une syntaxe affligeante, elles se contredisaient parfois en l’espace de quelques lignes. Uniformément négatives (il ne faut pas, il est inutile de…), elles ne faisaient que dresser des barrières, sans inciter positivement à de bonnes pratiques médicales. Enfin, et surtout, elles obligeaient le généraliste à un signalement tatillon sur toutes les ordonnances et les feuilles de soins, signalement d’autant plus ubuesque que les caisses d’assurance-maladie ne disposaient pas des moyens informatiques ou humains pour les lire… Ceux des médecins généralistes qui refusèrent de se livrer à cette mascarade administrative furent alors nommément accusés de torpiller la maîtrise et de pratiquer une mauvaise médecine. Les punitions suivirent, les directeurs de certaines caisses sanctionnant au hasard les récalcitrants, seulement coupables d’avoir montré un peu de bon sens.
Il fallut un peu plus de temps aux médecins pour réaliser que les références médicales opposables, outre l’approximation de leur syntaxe, avaient parfois été rédigées sans tenir compte des données actuelles de la science, et que certaines d’entre elles - telle la RMO sur le frottis de dépistage des cancers utérins - souffraient de graves insuffisances. La réforme de la Sécurité sociale engagée en 1995 a écarté de la gestion des caisses FO et la CSMF et a voulu remettre le médecin généraliste en première ligne des soins de santé ambulatoires. Pour ce faire, il est impératif que soit mis en place, sur la base du volontariat des médecins et des patients, un système de filières de soins garantissant un meilleur taux de remboursement au patient. Dans ce système, le généraliste, médecin traitant et réfèrent du patient, oriente celui-ci dans son parcours médical, rendant au spécialiste sa vraie place : celle d’un consultant. Si les médecins généralistes réclament ces filières de soins, ce n’est pas tant pour augmenter leurs revenus (car nombre d’entre eux, à l’instar de Monsieur Jourdain, font de la filière de soins depuis des années sans le savoir) que pour clarifier le système et sortir de la double contrainte dans laquelle les a enfermés la logique conventionnelle précédente.
En effet, la Sécurité so:iale déclenche aujourd’hui ses contrôles selon le profil informatique du praticien, sans aucune ré flexion sur l’âge du patient, ses pathologies, ou le coût global engendré par la pathologie. Pour prendre un exemple simple : un généraliste qui ne prescrit pas par lui-même, qui délègue à une cohorte de spécialistes qui, eux-mêmes, prescriront les examens complémentaires, aura un profil informatique plus vertueux » que celui qui prend véritablement en charge un patient. Ce dispositif pervers frappe en premier lieu les généralistes impliqués dans le suivi social et médical de patients âgés qui sont maintenus à domicile. Certes, au prix de visites répétées, de prescriptions parfois lourdes (médicaments, soins infirmiers et de nursing, soins de plaies et d’escarres…). Mais de façon à éviter une hospitalisation beaucoup plus coûteuse sur les plans financier et humain. On désigne à l’aveugle vindicte des administrateur de caisses les médecins qui prennent en charge, en pratique de ville, les personnes atteintes par le VIH et d’autres pathologies lourdes.
A l’heure actuelle, les filières ne sont toujours pas mises en place, mais le dispositif de surveillance administrative s’est aggravé. On est passé du délit de prise en charge à la menace d’un reversement financier pour les praticiens « dispendieux », meilleur moyen de cantonner les généralistes dans le traitement des angines et pour renvoyer malades atteints du sida,, séropositifs, cancéreux, patients en fin de vie… à l’hôpital. En un an, tout ce que la réforme de M.Juppé a réussi à mettre en place est une minable petite série de mesures coercitives sans fondement médical, aussi vexatoires qu’inapplicables. Inapplicables, car ces mesures s’appuient sur des relevés des caisses manquant notoire ment de fiabilité. Profitant de l’aubaine, les syndicats ultralibéraux, forts des appuis qu’ils ont toujours eus dans ia majorité actuelle, ont entrepris de miner un peu plus la réforme et de repousser les filières de soins dans les limbes. Si cela arrive, les généralistes se trouveront dans une position intenable, la réforme se soldant pour eux par une aggravation de leurs contraintes administratives et une diminution de leur capacité à exercer leur métier de médecin de premier recours. M. Juppé, premier ministre sursitaire, n’a plus que deux solutions. Aller de l’avant, et mettre en place les filières de soins, au risque de se brouiller avec une partie non négli geable de son électorat, de plus en plus sensible aux thèses madelinistes. Ou reculer, et laisser le chantier de la protection sociale et de la médecine générale dans un état encore pire que celui qu’il avait trouvé en arrivant. Pour le coup, sa seule réussite aurait alors été de prouver la justesse du principe de Peter, qui veut que dans le monde politique, comme dans l’administration, les cadres s’élèvent par promotions successives jusqu’à leur niveau d’incompétence.
Christian Lehmann est médecin et romancier.
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