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URGENCES : La prise en charge des enfants
URGENCES : La prise en charge des enfants
14 novembre 2004

Par Alain Garay, avocat à la cour d’appel de Paris.
(Le Concours Médical du 2 avril 2001)


L’accueil et le traitement en urgence des enfants comportent des exigences et des responsabilités dont les praticiens doivent prendre la mesure.

« Un service d’accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année, toute personne se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d’urgence vitales. » L’accueil et le traitement des urgences, selon l’[rouge fonce]article R. 712-65 du code de la santé publique (CSP)[/rouge fonce], ne distinguent pas selon l’âge des malades [1]
 : « sans sélection », « toute personne », « notamment en cas de détresse et d’urgence vitales ». On l’aura compris, tout service d’accueil et de traitement des urgences doit être prêt à tout et pour tous. L’[rouge fonce]article R. 712-66 du CSP[/rouge fonce] autorise cependant la création de « pôle spécialisé en urgences médicales sur un site unique pour assurer la prise en charge d’enfants malades ou blessés ».
L’[rouge fonce]article 52 du décret n° 74-27 du 14 janvier 1974[/rouge fonce] relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers prévoit quant à lui l’élaboration d’un « plan d’accueil des malades ou blessés qui ont besoin de soins urgents ». L’[rouge fonce]article 5[/rouge fonce] dudit décret explique que, « lorsqu’un médecin ou un interne de l’établissement constate que l’état d’un malade ou blessé requiert des soins urgents relevant d’une discipline ou d’une technique non pratiquée dans l’établissement ou nécessitant des moyens dont l’établissement ne dispose pas, ou encore lorsque son admission présente, du fait de manque de place, un risque certain pour le fonctionnement du service hospitalier, le directeur doit provoquer les premiers secours et prendre toutes les mesures nécessaires pour que le malade ou blessé soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible d’assurer les soins requis. En particulier, si tous les incubateurs de l’établissement sont occupés, toutes dispositions sont prises pour le transport d’urgence d’un prématuré dans l’établissement le plus proche disposant d’incubateurs ». Ces textes organisent de la sorte une coresponsabilité des praticiens et des agents de direction des établissements. Ils obligent la hiérarchie médicale et les responsables administratifs, responsables des moyens et des ressources.

 PAS DE RESPONSABILITÉ JURIDIQUE SPÉCIFIQUE

Hormis ce cadre réglementaire à caractère institutionnel, aucun texte de loi ne prévoit un régime spécifique de prise en charge d’enfants par des services dits d’accueil et de traitement des urgences. C’est dire que les institutions hospitalières françaises ne sont pas précisément organisées, en règle générale, pour assurer une prise en charge spécifique de l’urgence médicale des enfants.
Quelle est, de ce fait, la responsabilité des praticiens dits urgentistes dans la prise en charge des enfants ? Existe-t-il une spécificité particulière du point de vue des règles de responsabilité juridique ?
Répondre à ces deux questions implique que l’on opère un retour sur le statut de l’enfant. En effet, s’intéresser à l’exercice de la profession de soignant - quelles que soient ses modalités d’intervention - ne doit jamais faire perdre de vue l’intérêt supérieur du malade et, partant, celui de l’enfant. Le dispositif ne doit jamais écarter l’essentiel : la personne souffrante. S’agissant de la prise en charge médicale de l’enfant, le dispositif de protection et de soins de l’enfant instauré par le droit français repose en réalité sur le statut de mineur. Ce statut traduit la relative incapacité de celui-ci et son corollaire, les pouvoirs et les obligations conférés à l’autorité parentale [2]
Dès lors, si la prise en charge d’un enfant dans un service hospitalier d’urgence médicale n’implique pas a priori une responsabilité juridique spécifique des praticiens, l’émergence de certaines modalités de l’exercice de cette médecine de l’exception suscite des obligations particulières.
À défaut de statut juridique spécifique, tout médecin exerçant dans un service d’accueil et de traitement des urgences doit remplir des obligations professionnelles communes au personnel médical des établissements de santé. Corollaire de l’objectif de « qualité de prise en charge des patients » poursuivi par les hôpitaux ([rouge fonce]article L. 710-1-1 CSP[/rouge fonce]), la mission du médecin urgentiste est « au service de l’individu et de la santé publique ». Elle s’exerce dans le « respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité » ([rouge fonce]art. 2, code de déontologie médicale - CDM[/rouge fonce]). Depuis l’[rouge fonce]arrêt Mercier du 20 mai 1936[/rouge fonce] rendu par la chambre civile de la Cour de cassation, la jurisprudence classe les obligations des praticiens parmi les obligations de moyens ou diligences, en opposition aux obligations de résultat [4].

 MAIS DES OBLIGATIONS PARTICULIÈRES

La mise en place de protocoles dans les services des urgences s’inscrit dans cette double démarche : répondre à l’obligation de moyens et satisfaire l’objectif de qualité. La médecine d’urgence possède ses sociétés savantes, ses protocoles, ses recommandations, ses arbres décisionnels, ses bonnes pratiques. S’agissant de l’accueil d’un mineur dans un service d’urgences, l’[rouge fonce]article 42 du CDM[/rouge fonce] précise qu’« un médecin appelé à donner des soins à un mineur [...] doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible » [5]. Ce texte professionnel traduit en réalité le principe de l’[rouge fonce]article 371-2 du Code civil[/rouge fonce], visant l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant : « L’autorité appartient aux père et mère pour protéger l’enfant dans sa santé. Ils ont à cet égard droit et devoir de garde, de surveillance et d’éducation. » Titulaire de droits et obligations, père et mère doivent être prévenus, par tous moyens, de l’hospitalisation de leur enfant [6] L’[rouge fonce]article 6 du décret du 14 janvier 1974[/rouge fonce] édicte, à cet égard, que « toutes mesures utiles sont prises pour que la famille des malades et blessés hospitalisés en urgence soit prévenue ».
L’[rouge fonce]article 28 du décret[/rouge fonce] précité fait obligation aux médecins, avant toute intervention chirurgicale, d’informer et de recueillir le consentement des parents. L’autorisation d’opérer doit être préalablement recueillie auprès des parents ou du tuteur légal. « En cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale, hors les cas d’urgence. » Juridiquement, l’urgence constatée permet de déroger à la règle de l’information et du recueil de consentement parental. En revanche, elle ne saurait pour autant écarter que tout soit mis en œuvre pour arouge fonceir, informer et solliciter l’accord des parents avant tout geste médical. Dans ses Commentaires du code de déontologie médicale publiés en 1996, l’Ordre national des médecins contestait ainsi la pratique de « chèque en blanc », c’est-à-dire la signature par avance, par exemple en milieu scolaire ou hospitalier, d’une autorisation préalable d’opérer. Pour l’Ordre, « cette pratique contestable [...] n’atténue en rien la responsabilité morale du médecin [...] et ne dispense pas de tout entreprendre pour arouge fonceir les parents du moment où une intervention est décidée. Aucune opération qui ne serait pas urgente ne peut être pratiquée avant qu’on les ait joints » [7]

 RECUEILLIR SI POSSIBLE L’AVIS DE L’ENFANT

L’avis de l’enfant doit être recueilli dès lors qu’il est apte à recevoir une information loyale et précise. Tel est le cas notamment des adolescents et des mineurs proches de la majorité (âgés de 15 à 18 ans). Le droit à la santé de l’enfant tel qu’il est issu de la [rouge fonce]loi n° 90-548 du 2 juillet 1990[/rouge fonce], qui a ratifié la Convention internationale des droits de l’enfant, s’exprime en référence à sa capacité de discernement. L’[rouge fonce]article 12 de la convention internationale[/rouge fonce] prévoit que « les États garantissent à l’enfant qui est capable de discernement le droit d’exprimer librement son opinion sur toute question l’intéressant, les opinions de l’enfant étant dûment prises en considération eu égard à son âge et à son degré de maturité ». En droit français, la consultation obligatoire du mineur est organisée dans trois cas :

  1. . l’adolescente de moins de 15 ans doit personnellement consentir à l’interruption de grossesse ;
  2. . le prélèvement d’organe sur un mineur vivant est en principe prohibé, sauf s’il s’agit du frère ou de la sœur du receveur (si l’avis du mineur peut être recueilli, c’est-à-dire s’il est doté de discernement, son refus d’accepter le prélèvement est toujours respecté) ;
  3. . les essais de recherches biomédicales ne peuvent être menés sans le consentement du mineur lorsqu’il est apte à exprimer une volonté (il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement).

L’[rouge fonce]article 43 du CDM[/rouge fonce] confie au médecin une mission morale et sociale fondamentale : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. » Il occupe de ce point de vue une position centrale dans la prise en charge de la médicalisation de la maladie. En cas d’opposition ou de divergence d’avis entre médecin et parents, une tension peut naître. L’urgence médicale se prête difficilement à la gestion de ce type de confrontation. L’activité médicale dans l’urgence suppose dès lors des aménagements procéduraux et éthiques. Elle présente du point de vue de sa mission réglementaire d’accueil - et non pas seulement de traitement des urgences - une dimension autre que technicienne. L’urgentiste doit s’efforcer de convaincre et, le cas échéant, de proposer une consultation avec un autre praticien. S’il échoue, il peut valablement refuser d’apporter son assistance et, sans se désintéresser du sort de l’enfant, doit s’assurer de la poursuite de la prise en charge médicale du mineur. Défenseur de l’enfant, l’urgentiste ne se substitue pas aux parents. Il propose une batterie de moyens médicaux en laissant ensuite les parents décider. En pratique, ces modalités décisionnelles sont difficiles à mettre en œuvre. En effet, certaines situations appellent des responsabilités spécifiques à l’activité des urgentistes.

 QUAND LA SANTÉ DU MINEUR EST EN DANGER

Le praticien urgentiste peut se trouver confronté dans le cadre de l’accueil et du traitement d’un enfant à un refus des parents qui risque de compromettre sa santé ou son intégrité corporelle. De sorte que l’[rouge fonce]article 375 du Code civil[/rouge fonce] prévoit que, « si la santé d’un mineur est en danger, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées par la justice ». L’[rouge fonce]article 28 du décret du 14 janvier 1974[/rouge fonce] ajoute que, dans cette hypothèse, « le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent » [8] Le danger constitue donc la condition sine qua non de l’intervention du parquet ou du juge des enfants. En pratique, le danger peut résulter d’une situation d’urgence médicale c’est-à-dire in concreto lorsque, en l’absence d’une intervention immédiate et sur-le-champ, « la vie de l’enfant serait définitivement compromise ou sa santé et son intégrité physiques atteintes d’une manière irréversible » (Alain Deiss). Dans cette hypothèse pratique, Alain Deiss explique que « nul n’est besoin de l’intervention du juge des enfants ou de l’accord préalable du titulaire de l’autorité parentale, car une telle démarche, par sa nécessaire lenteur et perte de temps, contribuerait par elle-même à créer le résultat dommageable irréparable ou irréversible et rendrait toute protection du juge inefficace [...]. L’intervention du juge des enfants est dès lors superfétatoire ». En droit, l’article 42 du CDM précise en effet que, « en cas d’urgence », même si les parents ou le représentant légal ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Dans une étude sur ce sujet difficile, nous écrivions qu’un médecin « ne saurait cependant trahir la confiance des parents d’un enfant hospitalisé en procédant à un appel clandestin au parquet ni les laisser sans information médicale. En cas d’urgence, un collège d’experts réunissant praticiens, administrateurs, conseils des parents devrait être constitué : la démarche expertale autoriserait la mise en évidence de solutions négociées et non imposées. Le refus d’un tel partenariat, dans ses hypothèses, conduit à une forme élevée de nihilisme thérapeutique » [9].

NE PAS CONFONDRE ACCUEIL ET TRAITEMENT
On l’aura compris, l’urgence médicale n’est pas en soi synonyme de danger pour la santé de l’enfant. En effet, encore faut-il aussi définir l’urgence : danger immédiat pour le patient ou nécessité évidente de l’intervention [10]. La responsabilité du médecin urgentiste est, à ce titre, déterminante. La prise en charge d’un enfant n’est pas neutre, car, en urgence, la mission d’accueil ne saurait se confondre avec celle du traitement. L’accueil médicalisé initial dans un service des urgences ne signifie pas ipso facto la mise en œuvre d’une thérapie. L’accueil ne fait pas le soin. S’y insèrent, l’appel aux parents et l’examen de la gravité de l’atteinte ; si cela est matériellement possible, l’information de l’enfant et des parents ; et l’orientation hospitalière. Ces séquences successives méritent un ordonnancement mais aussi le recours à des protocoles particuliers de prise en charge. Confondre urgence et danger vital, accueil et traitement peut conduire à des impasses diagnostiques et thérapeutiques et, partant, à des conflits juridiques. Actuellement, la haute technicité des moyens médicaux, les demandes de santé de nos concitoyens, l’émergence d’un fort pouvoir symbolique autour du thème de l’enfant constituent des facteurs d’évolution de la médecine d’urgence. Impliqué dans les mailles de cette complexité normative, organisationnelle et symbolique, l’exercice de la médecine d’urgence doit faire l’apprentissage d’une pédagogie des droits et des obligations des différentes parties à l’acte médical. La tâche, redoutable et exaltante, souffre pour le moment d’un manque évident de moyens. Il y va, d’une certaine façon, de l’organisation même du système des urgences hospitalières. De ce point de vue, aux termes mêmes de l’[rouge fonce]article 5 du décret du 14 janvier 1974[/rouge fonce] précité, la responsabilité des médecins urgentistes consiste à dresser des constats sous forme de fiches d’information transmises à la hiérarchie médicale et administrative qui répertorient les besoins et les carences des conditions de prise en charge des enfants dans ces services.
OBSERVATEURS PRIVILÉGIÉS DE LA MALTRAITANCE
L’accueil des enfants dans les services d’urgences peut donner lieu à des constats médicaux portant sur des sévices ou des privations. Cela peut notamment être le cas dans les services d’urgences psychiatriques. L’[rouge fonce]article 44 du CDM[/rouge fonce] dispose que, face à une telle situation, le médecin doit « mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour protéger (l’enfant) en faisant preuve de prudence et de circonspection ». Ce texte professionnel ajoute que, « s’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstances particulières qu’il appréciera en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».
Chargés d’accueillir des enfants, les praticiens urgentistes exercent une activité de gestion quotidienne des atteintes volontaires à l’intégrité corporelle et mentale des mineurs. Ils occupent à ce titre un poste d’observation privilégié de ce type de maltraitance à enfants, qui peut être l’objet d’un signalement par leurs soins aux autorités compétentes. La mise en évidence de telles atteintes dans un service des urgences ne doit cependant pas entraîner ipso facto la dénonciation des faits aux autorités judiciaires. Les Commentaires du code de déontologie médicale expliquent à cet égard l’importance d’agir « avec prudence et circonspection ». Selon l’Ordre, un signalement peut intervenir en fonction du « risque pour protéger au mieux la personne », au regard de plusieurs facteurs : « un signalement aux autorités sur simple présomption peut déstabiliser une famille ; l’hospitalisation de l’enfant peut être une mesure de sauvegarde et de mise à l’abri du risque... »
L’émergence actuelle, dans l’espace public, d’affaires en tout genre visant des sévices sexuels dont sont victimes des enfants conduit, sans nul doute, de nombreux éducateurs, enseignants et médecins à dénoncer ces faits aux autorités judiciaires. Le silence ou l’absence d’intervention apparaissent plus que jamais répréhensibles dans ce contexte, et ce, d’autant plus que l’[rouge fonce]article 223-6 du Code pénal[/rouge fonce] sanctionne « quiconque pouvant empêcher, par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle s’abstient volontairement de le faire » mais également « quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». L’[rouge fonce]article 434-3 du Code pénal[/rouge fonce] condamne d’une punition de trois ans d’emprisonnement et de 300 000 francs d’amende « le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à un mineur de 15 ans [...] de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives ». L’[rouge fonce]article 226-14[/rouge fonce] précise qu’il ne peut y avoir condamnation pour violation du secret professionnel lorsque la loi impose ou autorise la révélation du secret. Il en est ainsi lorsque celui qui était tenu au secret informe « les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles » dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de 15 ans [11]. La judiciarisation de la protection de l’intégrité physique des enfants, victimes de sévices, et sa médiatisation correspondante ont entraîné de notables évolutions en faveur d’une dénonciation quasi systématique de ces faits aux autorités judiciaires et administratives [12]. L’exercice de la médecine d’urgence subit de la sorte ces exigences légales et ce contexte social. Les praticiens urgentistes prennent ainsi la mesure du rôle délicat dans lequel les conduit l’accueil dans leur service d’une partie notable des personnes en souffrance, victimes d’atteintes caractérisées à leur intégrité physique et mentale.

 CONCLUSION

La prise en charge des enfants par les praticiens urgentistes relève de l’exercice d’une médecine exigeante, de discernement et de prudence que le cadre technique et institutionnel contrarie. L’anxiété et le stress tapis dans ces services s’accommodent difficilement avec le temps de l’enfant. Le temps des urgentistes n’est pas celui des enfants, même malades. La compétence n’est pas en cause. Mais l’exercice responsable de l’accueil et du traitement en urgence des enfants comporte des exigences et des responsabilités dont il n’est pas sûr que les principaux intéressés aient pris la mesure. « Pas plus que l’enfant scolarisé ne peut être réduit à sa dimension d’élève, l’enfant malade - ou protégé du risque de le devenir - ne peut se laisser résumer à un statut de patient.[12] » De l’exercice de la médecine d’urgence au sein du système de soins à l’enfance souffrante, le champ des responsabilités juridiques appelle une maturation : celle de l’exercice d’une profession particulière au service des plus faibles.

Voir le Concours médical



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