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Regard critique sur une « crise » autoentretenue
Regard critique sur une « crise » autoentretenue
17 septembre 2007

Faute d’être en mesure d’adopter une posture critique vis-à-vis de leur fonctionnement, les urgentistes favoriseraient une utilisation expansionniste de leurs « services ». C’est l’hypothèse développée par le Dr François Danet, qui analyse la professionnalisation actuelle de la médecine d’urgence et ses possibles effets délétères.


Les services d’urgences n’accueillent qu’entre 1 et 2 % des urgences vitales

OBSERVER le fonctionnement de la médecine d’urgence à la lumière des sciences humaines, voilà l’exercice auquel s’est livré François Danet, psychiatre à Lyon, dans le cadre d’une thèse de psychologie-sociologie [1]. Sa réflexion se déploie sur 481 pages, donnant la mesure du chemin à accomplir pour « institutionnaliser l’autocritique dans chaque discipline médicale afin de s’affranchir de la gestion managériale de l’hôpital et de la subdivision des spécialités en organe ».

Avant de jeter un regard distancié sur la médecine d’urgence, le Dr Danet, qui s’est récemment installé en libéral, l’a pratiquée de l’intérieur comme praticien hospitalier au pavillon N, l’un des deux services d’urgence de l’hôpital Edouard-Herriot, à Lyon. De cette expérience, il déduit que « l’essentiel n’est pas de savoir comment on soigne telle ou telle pathologie aux urgences, mais de savoir comment fonctionnent ces services, dans la mesure où ils transgressent tout le calibrage de l’institution médicale hospitalière ».

Et d’expliquer : « Alors que les services d’urgences ont été instaurés pour accueillir des urgences vitales, ils n’en accueillent réellement qu’entre1 à 2%. Ensuite, le vocable “urgentiste” n’a été créé que très récemment alors que les services d’urgences existent depuis quarante ans. » Or ce vocable évoque autant, selon lui, la bravoure pionnière de ces praticiens que leur absence d’appartenance à une médecine de spécialité.

Enfin, s’il est apparu une authentique revendication de spécialisation de la médecine d’urgence, « la maquette du diplôme d’urgentiste est en panne », note-t-il.

Au regard de ces éléments, le Dr Danet s’est donc penché sur les transformations du système sanitaire sur lequel s’est greffée la médecine d’urgence.

Puis il a observé la manière de travailler des urgentistes et examiné comment ces médecins tentent désormais d’accéder à une reconnaissance sociale et professionnelle.

Kyrielle de situations. L’évolution du dispositif hospitalier dans l’histoire montre combien les réformes, des plus anciennes aux plus récentes, ont conduit à faire émerger l’idée d’une monopathologie aisément traitable pour intégrer l’hôpital et créer en parallèle des services d’urgences qui fassent office de « filtre ». Aux côtés des quelques urgences vitales et des 8 à 15 % de situations aiguës (traumatologiques, par exemple) qui y sont accueillies s’ajoutent donc toutes celles qui n’entrent pas dans les cases prévues : le grand âge, la détresse psychosociale, les « grabataires », les pathologies chroniques mal traitées, mais aussi les « précaires » (clandestins, sans domicile fixe, enfants errants...).

Et, bien entendu, les consultations de confort. Face à cette kyrielle de situations, « les urgentistes ont inventé une néomédecine, fondée sur d’autres classifications que celles traditionnellement employées », analyse François Danet.

Quant au mode de reconnaissance sociale et professionnelle, il ne se ferait pas à l’aide d’un « calibrage professionnel » mais au travers d’une culture de l’urgence. « C’est ce que fait Patrick Pelloux [2] quand il dit ne pas se reconnaître dans la médecine hospitalière telle qu’elle est modelée par les études universitaires, mais plutôt appartenir à un “nous” constitué des pompiers, des policiers, des journalistes, voire des politiques et des militaires. Comme les urgentistes accrochés à leurs portables qui font de la médecine hors de l’hôpital, ces personnes partagent la culture de l’urgence. »

Et c’est aussi là que le bât blesse. « Pour obtenir cette reconnaissance, poursuit François Danet, Patrick Pelloux cherche des alliés dans les médias et auprès des politiques de proximité plutôt que de se tourner vers ses confrères, avançant une position critique de surface qui ne vise pas vraiment à corriger les effets collatéraux de l’hyperspécialisation. »

Prenant l’exemple de la canicule de l’été 2003, ce psychiatre estime que d’autres options auraient pu être prises que le développement des services d’urgences : « Chaque service hospitalier de spécialité aurait pu être astreint d’accueillir trois patients indésirables sur vingt-cinq, par exemple. La France aurait également pu regarder outre-Rhin où les chiffres de patients accueillis aux urgences sont 3,5fois moins importants qu’en France, pour deux raisons : le nombre de lits hospitaliers aigus y est de7 pour 1000habitants en Allemagne contre4,3 pour 1000 en France ; la médecine ambulatoire allemande comporte des cabinets de groupe de médecins généralistes assortis d’un plateau technique, ce qui permet de faire face à des situations aiguës ne mettant pas en jeu le pronostic vital (entorse de cheville ou affection abdominale bénigne, par exemple). Mais au lieu de cela, les urgentistes ont revendiqué et obtenu des postes pour continuer d’accueillir les problèmes non résolus ailleurs. Et Patrick Pelloux participe ainsi à la conversion de toute la population à cette médecine toute puissante ouverte 24h/24. »

La politique du « pansement ». Or François Danet plaide au contraire pour « une remise en question de l’hyperspécialisation des services hospitaliers et de l’accueil tous azimuts aux urgences des situations délaissées par ces services », tout en ayant conscience de la difficulté de se faire entendre sur ce point, « car il s’agit là d’un discours minoritaire ». Ces dernières années, le dispositif hospitalier a pourtant révélé toutes les failles de l’option managériale et hyperscientifique qui le caractérise.

Suite aux épisodes de canicule et au crime à l’hôpital psychiatrique de Pau, le ministère de la santé a répondu par un plan Urgences et un plan Santé mentale. « Alors qu’il serait possible de réfléchir en amont de la catastrophe, on crée en urgence un pansement sur les effets collatéraux », regrette François Danet. Au risque, conclut-il, « d’arriver un jour à scinder l’hôpital en deux : celui des organes d’un côté et celui de l’urgence de l’autre ».

> CAROLINE FAESCH

S. toubon/« le quotidien »



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