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Protocoliser la prise en charge des sans abris
Protocoliser la prise en charge des sans abris
3 novembre 2006

Les services sociaux de Boulogne sur mer ont souhaité sensibiliser les Médecins Généralistes du Boulonnais, à propos de la prise en charge des sans abris, l’hiver, lorsqu’il y a nécéssité d’hospitalisation sous contrainte.
Une réflexion a été menée par le Bureau de l’association SAMBA qui insiste sur la nécessité de protocoliser cette prise en charge, en s’inspirant du « SAMU Social » à adapter à la taille et aux caractéristiques de notre territoire.

PDF - 294.7 ko
Courrier CCAS à SAMBA

Monsieur Anquez,
Directeur du CCAS de Boulogne sur mer,

Copie à :

Monsieur Guy Lengagne
Président de la Communauté d’Agglomération

Monsieur Cuvillier
Maire de Boulogne sur mer

Me Paul
Directeur du Centre Hospitalier Duchenne.

Monsieur le Directeur,

J’accuse réception de votre courrier du 23 Octobre concernant la prise en charge des sans abris à Boulogne sur mer, lors des périodes de grand froid. Dans ce courrier, vous faites état d’une réunion, durant laquelle le problème des hospitalisations sous contrainte (Hospitalisation d’Office), pour les patients refusant une prise en charge hospitalière urgente, a été abordé. Vous soulignez que les médecins de ville « accepteraient rarement de se déplacer », pour donner un avis médical aux services sociaux, afin qu’ils puissent orienter leur action.

Nous connaissons votre souci du travail en réseau avec les professionnels de santé. Néanmoins il est désagréable de constater que les Médecins Généralistes, sont mis en cause dans des réunions auxquelles ils ne sont pas conviés. Si tel avait été le cas, et si cette réunion s’était tenue à un horaire convenable, compatible avec l’exercice d’un Médecin Généraliste, c’est-à-dire après 20h00, et en tout cas en dehors de nos 60 à 70 heures de travail hebdomadaire, nous aurions pu vous apporter quelques précisions sur ce problème de « disponibilité » du Médecin Généraliste. Nous aurions évoqué la démographie médicale préoccupante, la désertion de la Médecine Générale et du monde libéral par les plus jeunes qui préfèrent et préfèreront de plus en plus les postes de spécialités ou à défaut les postes salariés. Nous aurions aussi évoqué le vieillissement du corps médical, sa féminisation, la « judiciarisation » de la médecine, l’insécurité, qui modifient profondément les caractéristiques de l’exercice médical. Nous aurions protesté une fois de plus contre la « paperassologie » dont nous sommes devenus les spécialistes, à défaut de l’être reconnu, dans les faits, pour la Médecine. La sécurité sociale, les assureurs et banquiers, mais aussi les services sociaux ne manquent pas en effet d’user chaque jour un peu plus notre « disponibilité » en prenant chaque jour un peu plus de notre temps pour des tâches administratives dont le bien fondé est très variable ...

Malgré toutes ces réalités et quoiqu’on en dise, les Médecins Généralistes essayent de rester proches de leur patients et essayent de répondre du mieux qu’ils peuvent aux sollicitations, à fortiori quand il s’agit des plus défavorisés. Nous ne sommes certes pas « mobilisables à la minute » comme un SMUR peut l’être, car, lui, s’occupe de l’Aide médicale Urgente qui nécessite une prise en charge immédiate ou très rapide, tandis que les Médecins Généralistes ont pour mission les Soins primaires et la continuité des soins qui eux, par définition, admettent un délai d’intervention, ce que ne comprennent pas toujours les services de Police ou de Pompiers qui exigent du Médecin Généraliste une intervention immédiate, sans tenir compte de ce qui lui est possible de faire dans l’instant, ni de la justification médicale que les Centres de Régulation, sont seuls aptes à déterminer.

Nous aurions pu argumenter tout cela, mais, manifestement, nous aurions été hors sujet ... Plus proche de la cause qui nous préoccupe, nous aurions rappelé que la Permanence des soins, dont l’association SAMBA a la charge, a été restructurée à Boulogne, pour toutes les raisons précitées, en concertation et en collaboration étroite avec nos confrères Urgentistes du Centre Hospitalier et la Communauté d’Agglomération, et ce, sous le contrôle de la DASS et du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, pour aboutir, après évaluation, à l’ouverture fin 2004 de la Maison médicale de Garde.
Dans ce cadre, la contractualisation que nous avons réalisée avec nos confrères Urgentistes permet une distribution des tâches conforme à la distinction qui est faite entre Aide médicale Urgente et Permanence des soins. Ainsi les visites à domicile nocturnes, qui étaient devenues très rares après régulation médicale ont été supprimées et remplacées avantageusement, d’un point de vue efficacité des soins, par cette collaboration ville-hôpital.

Par ailleurs, il faut préciser que l’assistance médicale et sociale auprès d’un patient sans abris est essentiellement un problème à résoudre de jour, et concerne donc peu la Permanence des soins.

Concernant cette prise en charge, nous ignorons tout, de ce qui est fait en pratique sur le territoire de la Communauté d’Agglomération, hormis l’expérience que nous en avons à titre personnel dans notre pratique. Les membres du Bureau de notre association, en ayant débattu, ont constaté, sans pouvoir en faire une règle générale, que la plupart des refus d’intégration de foyers d’hébergement, exprimés par les patients sans abris, étaient en rapport essentiellement avec un sentiment d’insécurité vécue au sein du foyer (vol, agression), et parfois, en rapport avec leur inaptitude à respecter le règlement intérieur, aboutissant à un sentiment d’incompréhension .
Certains Généralistes aussi, qui avaient « accepté de se déplacer », ont été confrontés à la sortie très rapide du patient sans abri du Centre Hospitalier peu après l’admission sous contrainte. Tout cela place donc le problème à un niveau beaucoup plus général que la seule disponibilité du Médecin Généraliste.

L’expérience acquise par le SAMU social du Dr Emmanuelli à Paris, nous apprend les stratégies à mettre en œuvre, par une action multidisciplinaire, en réseau, qui implique la mise à disposition de :

a) moyens humains :

-  Equipe mobile médico-sociale qui associent Infirmier, Travailleur social et éventuellement Bénévoles d’associations.
-  Services médicaux hospitaliers et de ville dont les rôles sont définis dans le cadre d’une stratégie d’intervention et dont l’action doit compléter celle des services sociaux sans s’y substituer.
-  Services sociaux
-  Centres de régulation qui doivent être informés des places disponibles.
-  Services des Pompiers et de Police ... etc

b) moyens matériels

-  Foyers d’hébergement avec nombre de places adéquate, pour l’accueil des sans abris, dans de bonnes conditions de vie et de sécurité.
-  Véhicule d’intervention intercommunal pour l’équipe médico-sociale, équipé en matériel de survie (vêtements chauds, couvertures de survie, boissons chaudes, etc ...)

Cette stratégie, vous le savez, consiste en :

1. Mettre en évidence l’hypothermie, ce qui implique la formation de tous les acteurs pour apprendre à la reconnaître, identifier les sujets les plus à risques et les facteurs de risque

2. Une fois l’hypothermie reconnue, il convient de :

-  Traiter sur place l’hypothermie (couverture, boissons chaudes)
-  Soustraire le patient au froid et appeler systématiquement le Centre de Régulation médicale.

a) Si l’hypothermie est légère, (température à 35°, sans altération de l’état général associée) : Véhicule puis foyer d’hébergement : C’est là que le patient doit être examiné par un Médecin Généraliste (délai d’intervention de une à quelques heures). Le patient nécessitera une surveillance constante par un personnel paramédical (infirmière) jusqu’à ce que la température revienne à 37 °C.

b) Si l’hypothermie est sévère (température inférieure à 35 ° ou hypothermie légère avec altération de l’état général associée) : C’est une urgence médicale (délai d’intervention immédiat) qui nécessite l’intervention du SMUR ou le transport en véhicule sanitaire vers l’hôpital.

c) Cas du patient qui refuse l’hospitalisation : L’équipe mobile médicosociale revient plusieurs fois surveiller sa température et lui fait prendre des boissons chaudes. Sa mission est d’établir peu à peu une relation de confiance avec les personnes rencontrées de façon à recréer un lien social. Ceci implique le respect de la volonté et de la liberté de la personne, mais aussi une implication des pouvoirs publics et des collectivités locales, en terme de moyens, pour assurer cette assistance et ce dialogue.

Seule exception : le risque vital, avec la nécessité de prendre une mesure de protection de la personne par une décision d’hospitalisation sous contrainte. Ceci est souvent d’autant plus nécessaire qu’un nombre croissant de malades mentaux échappent au système de soins, et on les retrouve, pauvres, exclus, dans les hébergements d’urgence ou dans la rue. Selon le Dr Alain Mercuel, psychiatre et responsable du réseau Santé mentale et exclusion sociale (SMES) de l’hôpital Sainte-Anne, à Paris, « 30 % des sans-domicile-fixe, aujourd’hui présentent des troubles psychiatriques » La prise en charge de ces patients commence donc, en amont, par la nécessité d’améliorer la prise en charge psychiatrique. ...
La démographie médicale des psychiatres à Boulogne sur mer est celle que vous connaissez ... Les médecins Généralistes qui ont de plus en plus en charge ces pathologies le savent également.

En ce qui concerne l’hospitalisation sous contrainte, sauf erreur de ma part, la procédure adéquate est l’hospitalisation à la demande d’un tiers, plutôt que l’hospitalisation d’office qui implique la notion de « troubles mentaux qui compromettent la sûreté des personnes et/ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. »
L’HDT, quant à elle, concerne le patient « dont l’état de santé impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. Ses troubles rendent impossible son consentement à ses soins. »
Pour ce faire l’HDT, nécessite la demande écrite du tiers (ce qui nécessite dans ce cas l’implication des services sociaux) et deux certificats médicaux :
-  Le premier certificat doit être établi par le médecin appelé par la famille ou les proches du patient. Ce médecin ne doit pas exercer dans le centre de soins où se fera l’hospitalisation. Le certificat doit constater l’état mental de la personne à hospitaliser sans son consentement.
-  Le deuxième certificat peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. Il doit confirmer le premier certificat.
· Un patient qui, n’acceptant pas son hospitalisation, se retrouve néanmoins hospitalisé à la demande d’un tiers (mode de placement HDT), pourra l’être dans le cadre spécifique du péril imminent. Il s’agit alors d’une mesure exceptionnelle de placement, prise dans un cas d’extrême urgence ne laissant pas le temps de contacter deux médecins. Cette mesure particulière d’HDT nécessite, outre la demande manuscrite du tiers, un seul certificat médical d’admission. Elle se réfère à l’article L.3212-3du Code de la santé Publique. L’admission au vu d’un seul certificat médical peut émaner éventuellement d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. (à noter qu’une procédure d’urgence similaire existe également pour le placement d’office)

En conclusion, le Médecin Généraliste qui n’aura pas pu se déplacer dans l’instant, n’est donc pas indispensable, dans le cadre de l’urgence, à la prise en charge du patient sans abri. Celui-ci pourra être orienté par le médecin régulateur du Centre de Régulation. Le deuxième certificat médical d’HDT pourra en outre être rédigé, si nécessaire dans un deuxième temps, par le Médecin Généraliste d’astreinte à la Maison médicale de Garde qui se trouve en dessous du service des urgences.

Au total, nous pensons que la place du Médecin Généraliste dans la prise en charge des patients sans abris se tient plus en aval de la période de crise, pour la gestion globale de sa santé, afin de prévenir toute complication ultérieure et surtout afin de tenter de trouver une solution durable pour le patient en collaboration avec les services sociaux.
Sans connaître avec précision l’existant, nous pensons que des moyens doivent être engagés par les collectivités territoriales pour optimiser la prise en charge des patients sans abris, dans le cadre d’une stratégie de type « Samu Social » adapté à la taille et aux caractéristiques de notre territoire.
Enfin, les Médecins Généralistes du Boulonnais vous prient de croire en leur dévouement et en leur disponibilité dans la mesure de leurs possibilités et contraintes.

Le Bureau de l’association a considéré qu’il ne pouvait pas, sur le plan pécuniaire, diffuser par voie postale, votre courrier, considérant que ce sujet n’entrait pas réellement dans le cadre de la Permanence des soins telle qu’elle est définie et organisée dans le Boulonnais et par voie de conséquence dans le champ d’action de l’association SAMBA. Toutefois, nous le publierons sur notre site internet et nous le diffuserons par mail.

Veuillez recevoir, Monsieur le Directeur, l’expression de toute ma considération.

Sylvain Gournay
Président de Samba



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