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Lettre à Michel Combier
Lettre à Michel Combier
11 janvier 2005

Il convient que je vous appelle « cher ». En effet, la convention que vous avez négociée récemment va me coûter fort cher. Si cher, à vrai dire, que je ne sais vraiment comment je vais m’en sortir.



CENTRE MEDICAL DE CANTEPAU
14, Boulevard Maréchal Lannes
- 81000 ALBI
Tel : 05 63 60 20 00 - Fax : 05 63 60 77 25
Dr. Jean DOUBOVETZKY
N° 81 1 01481 0

Albi, le 02 janvier 2004

A : Dr Michel COMBIER Président de l’UNOF

Cher confrère

Il convient que je vous appelle « cher ». En effet, la convention que vous avez négociée récemment va me coûter fort cher. Si cher, à vrai dire, que je ne sais vraiment comment je vais m’en sortir.

Je suis un médecin généraliste exerçant dans un groupe de trois, au sein d’ une ZUP défavorisée, avec un fort taux de CMU et un fort taux d’immigrés dans ma patientèle, tandis que je vois très peu de personnes âgées (3 % entre 60 et 69 ans, et 3 % de 70 ans et plus, selon mon RIAP). Je suis médecin référent depuis 1999, non pas par idéologie, mais pour des raisons pratiques : après tout, une des raisons principales d’exercer mon métier, c’est d’en vivre et d’en faire vivre ma famille, tout en rendant le meilleur service possible aux patients et à la société. Je ne crois pas qu’ en tant que syndicaliste, vous y trouviez matière à critique. D’autre part, on peut toujours discuter idéologie, et se trouver ou non d’ accord, mais aujourd’hui, ce n’est pas sur ce plan que je veux discuter. Je veux seulement vous parler du concret, de mon quotidien et de mon avenir, en toute simplicité.

- Ce que représente concrètement l’option référent dans mon exercice quotidien Dans notre groupe de trois, nous avions 2 secrétaires à temps partiel. Les revenus et les contraintes de l’option référent (notamment vérification des tiers payants par les caisses et les mutuelles) nous ont conduit à en embaucher une troisième, et à augmenter le temps de travail des deux autres, en sorte que nous avons créé un équivalent temps plein. Je n’ai pas les chiffres de 2004, mais en 2003, mes recettes du cabinet on été d’environ 125 000 euros, et mon bénéfice d’environ 60 000 euros. J’ai environ 900 patients en option référent : seul un petit pourcentage a refusé. Cela représente des recettes annuelles d’environ 900 x 45 = 40 000 euros. Ces chiffres vous montrent l’impact de l’option référent sur l’ économie du cabinet. D’une part, au niveau des recettes : près du tiers. D’ autre part, l’impact au niveau des dépenses, car actuellement, nous versons chacun plus de 33 000 euros par an à notre SCM, et plus de la moitié du budget de cette SCM est consacré au secrétariat. Autrement dit, sur les 40 000 euros de recettes que me rapportent les forfaits médecin référent par an, environ 15 000 euros ont été réinvestis en secrétariat. Et une autre partie des recettes ont été consacrées à une informatisation de qualité, tant en matériel qu’en logiciels.

- Conséquences du gel puis de l’arrêt de l’option référent Dans un premier temps, pour une durée d’un an, vous avez prévu un « gel » des adhésions à l’option référent, non seulement pour les médecins, mais aussi pour les patients. Et d’autre part, vous avez prévu que la désignation d’un médecin traitant par un patient en option référent annulerait immédiatement cette option. Dans ma ZUP (environ 9 000 habitants), les gens ne sont pas bien logés, et l ’environnement est détestable. Conséquence : dès qu’ils le peuvent, ils la quittent. Le taux de renouvellement de la population est estimé à 8 % par an. De plus, comme je vous l’ai indiqué, je soigne beaucoup de patients analphabètes en français. La lecture des documents administratifs leur est extrêmement difficile, et mon expérience des années passées est qu’environ 5 % de mes patients renvoient le formulaire de renonciation à l’option référent par erreur, seulement parce que l’idée de prolongation tacite leur est difficile à comprendre, et que le texte leur est abscons. Il faut rajouter le fait que tous mes patients ne sont pas forcément fidèles à 100 % et qu’ils pourront se voir proposer de désigner un autre généraliste, et peut-être plus souvent encore un spécialiste comme médecin traitant. Au total, on peut estimer que le simple « gel » de l’option référent correspondra pour moi à l’annulation de 12 % à 18 % de mes options référent, soit une perte immédiate de 4 800 euros à 7 200 euros. Par la suite, la « fermeture » de l’option référent me priverait d’environ un tiers de mes recettes et sans doute de 50 % de mon bénéfice...

- Conséquences des « compensations » prévues Ah, direz-vous, pas du tout ! D’abord la convention prévoit des rémunérations particulières pour les patients en ALD. Dont acte, mais avec 6 % de patients âgés, cela ne me concerne que très marginalement. D’autre part, La convention prévoit « Si le montant de la rémunération forfaitaire médecin référent est inférieur aux rémunérations spécifiques du médecin traitant, sera versé en complément au praticien le différentiel entre les deux rémunérations. » J’ai bien lu. Mais cette phrase ne résout pas mon problème, pour de multiples raisons.
— d’abord, si je comprend bien, c’est un calcul patient par patient. Il faudra donc faire un total des « rémunérations spécifiques du médecin traitant », sur l’année (donc au bout d’un an échu ?), puis calculer la différence, et faire une demande auprès des caisses, et attendre la réponse ??? Bonjour la paperasse, et la complexité, et le retard... sans compter le taux d’erreur, et le suivi.
— ensuite, le manque de précisions : ce « rattrapage » est prévu au bout de combien de temps et surtout pour combien de temps ? En fait, vu le reste du texte, on a l’impression d’une « mesure transitoire » destinée à faire taire les médecins référents, mais qui ne s’appliquerait qu’une année ou deux, le temps que les affaires se tassent... et tant pis pour eux ensuite.
— enfin, il s’agit uniquement des patients qui sont déjà en option référent et qui passent en « médecin traitant » puis qui le restent. Or dans ma situation, avec de nombreux immigrés en situation précaire et habitants d’ une ZUP qui n’ont qu’une hâte, s’en aller... les patients en option référent qui prendront un autre médecin traitant ne pourront être remplacés (comme auparavant) par l’arrivée de nouveaux patients dans le quartier... Le résultat sera forcément la diminution d’année en année de ces « différentiels », jusqu’à ce qu’ils ne représentent plus qu’une petite minorité sans grand impact économique.
— En somme, les mesures de « gel » puis de fermeture de l’option référent que vous avez exigé conduisent inexorablement à mon étranglement économique, c’est-à-dire à plusieurs années de galère...

- Laissez-nous vivre ! J’ai bien compris que vous n’aimez pas l’option référent, pour de multiples raisons. C’est votre droit le plus absolu. Que vous souhaitiez y mettre fin, c’est aussi votre droit le plus absolu. Je ne vous le conteste pas. Vous avez gagné les élections et vous menez votre politique. Très bien ! Mais j’ ai du mal à comprendre que ces désirs (ou cette idéologie) passent avant le simple respect de la vie des confrères qui ne pensent pas comme vous et qui ont trouvé un équilibre professionnel et économique d’une manière qui ne vous convient pas. Après tout, nous autres médecins référents, nous ne sommes qu’une assez faible minorité. En quoi cela serait-il dramatique de nous laisser poursuivre dans une voie que nous et nos patients avons choisie ? Un peu de tolérance et de liberté, est-ce trop demander ? Si vous prétendez que nous « coûtons cher », alors cela veut bien dire que vous souhaitez que notre revenu soit diminué - mais ce n’est pas une préoccupation de syndicaliste, cela : c’est une préoccupation de directeur de l’UNCAM ou de Ministre de la santé ! Ou bien si vous souhaitez vraiment avec sincérité que nous n’y laissions pas notre peau, alors pourquoi ne pas prendre la voie la plus simple, qui est juste de laisser vivre les médecins référents ? Prenons une comparaison. Moi, personnellement, philosophiquement et idéologiquement, je suis profondément opposé aux dépassements d’honoraires et au secteur 2. A tort ou à raison, j’estime que c’est un facteur d’ aggravation des injustices et c’est une erreur de santé publique, car dans ce système, ce sont les populations qui ont le plus besoin de soins qui ont le plus de difficultés d’accès à ces soins. Bon. Mais une fois que le secteur 2 a été ouvert, et que des confrères s’y sont installés et y ont trouvé un équilibre, il ne m’est jamais venu à l’idée d’en demander la fermeture totale ! J’ai été satisfait que l’entrée dans ce secteur soit très limité, afin qu’il n’augmente pas ou très peu. Et si quelqu’un avait suggéré, par exemple, que tous leurs nouveaux patients soient « secteur 1 » jusqu’à disparition totale du secteur 2, j’aurais pris la défense des confrères du secteur 2 !

- Une de mes pires périodes professionnelles... une de mes pires périodes tout court Je me permets de vous dire, cher confrère, que je suis en train de vivre un vrai cauchemar. Si votre plan est mis à exécution, je serai contraint de licencier mon secrétariat, de limiter mes dépenses de manière drastiques, et malgré cela, je ne vois pas comment je parviendrai à payer mes emprunts et à financer les études de mes grands enfants. Depuis le 23 décembre, figurez-vous, il n’est pas un soir où je m’endorme paisiblement. Chaque jour, ma vieille migraine, celle qui me suit dans les périodes de stress depuis mon adolescence, ma vieille migraine vient me rejoindre pour plusieurs heures (et les médicaments ne me sont que de peu de secours). Et une nuit sur deux, elle me réveille vers les 4 heures du matin...

- Une fracture entre les médecins Si encore le danger était venu de l’assurance maladie, ou d’un gouvernement désireux de faire des économies, j’aurais pu comprendre. Non pas accepter sans me battre, certes - mais comprendre. Tandis que là, l’agression vient de confrères qui prétendent « défendre tous les médecins ». Ce ne sont pas les autorités publiques qui auraient demandé la fin de l’option référent : c’est VOTRE SYNDICAT qui l’a exigé pour signer la convention ! Je vis cela comme une très profonde trahison, non seulement vis-à-vis des médecins référents, mais vis-à-vis de l’ensemble des médecins, et plus largement de l ’esprit syndical. Et je ne suis pas le seul. Bien sincèrement, vous qui vous dites apôtre de l’unité du corps médical, avez-vous songé que vous êtes en train de creuser le plus large et le plus profond fossé qui ait jamais existé entre des généralistes, et entre des généralistes et spécialistes ? Avez-vous réalisé que les quelques centaines de généralistes qui vont être - avec leurs familles - dans des difficultés sans nom pendant plusieurs années vont vous haïr, vous et ceux qui vous soutiennent (ou que vous soutenez), et que cette haine mettra bien longtemps à s’estomper ? En réalité, je pense que vous mettez ainsi l’existence même de l’UNOF en danger. Dans mon département par exemple, je crois avoir d’ assez bonnes relations avec la plupart de mes confrères. Qui pourra me regarder en face, et me dire : « je suis à l’UNOF et j’ai milité pour que tu sois plongé dans la détresse » ?

Demandez-vous, cher confrère, pourquoi certains responsables départementaux de l’UNOF vous désavouent : ne serait-ce pas qu’ils ont la sensation que vous faites de l’anti-syndicalisme ? Que la raison vous revienne, cher confère, et que vous décidiez d’amender cette convention tant qu’il en est encore temps : avant que la fracture entre les médecins soit consommée, et que la douleur et la rage ne conduise certains d’entre nous à des actes désespérés, et à une haine tenace.

Dans cet espoir, je vous prie de croire, Monsieur et cher (ô combien) confrère, en l’expression de mes sincères salutations

Dr Jean DOUBOVETZKY



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