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Les maisons médicales de garde, des filons encore inexploités
Les maisons médicales de garde, des filons encore inexploités
12 septembre 2009

Promues par les pouvoirs publics comme l’alternative idéale aux urgences hospitalières les soirs et week-ends pour les pathologies relevant de la permanence des soins, les quelque trois cent maisons médicales de garde existantes sont pourtant encore peu connues du grand public. Plongée dans l’une de ces « MMG », à Boulogne-sur-Mer (Pas-de-Calais).


Confrontés à la difficulté croissante à organiser la permanence des soins, notamment en raison de la désaffection des généralistes pour cette mission, les médecins de quatre secteurs de garde de la ceinture boulonnaise se sont regroupés dans l’association Samba (Service d’assistance médicale de Boulogne et agglomération), née en 2004. Ils ont décidé de fonder une maison médicale de garde [encadré 1], dans le cadre d’une contractualisation avec le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer et la Communauté d’agglomération du Boulonnais. « La direction de l’hôpital souhaitait désengorger ses urgences et impulser le rapprochement ville-hôpital, les médecins libéraux voulaient une meilleure régulation des appels d’urgence et ne plus se déplacer pour des choses qui peuvent attendre le lendemain », explique le Dr Sylvain Gournay, fondateur et actuel secrétaire de Samba.

Implantée sur le site du centre hospitalier Duchenne, à proximité du service d’urgences, la MMG a ouvert ses portes le 15 septembre 2004 dans le cadre d’une phase expérimentale de deux mois et demie. Les médecins adhérents à Samba ont commencé à s’y relayer les soirs de semaine, les week-ends et jours fériés, rompant ainsi avec la pratique des visites à domicile. Né au même moment, le centre de réception et de régulation des appels libéraux (Crral) s’est mis à orienter les appels relevant de la permanence des soins (PDS) vers la MMG. « L’enjeu était de montrer à l’Ordre des médecins et à la Ddass que la MMG couplée à la régulation médicale permettaient l’arrêt des visites dans le cadre de la PDS, sauf pour les patients en institution ou en soins palliatifs pour lesquels le Médecin traitant s’engage à rester disponible ou à offrir une solution en cas d’absence, précise le Dr Gournay. Mission accomplie : le maintien de la maison médicale de garde a été confirmé par le cahier des charges départemental sur la permanence des soins du 19 mai 2005, validé par le Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups). La MMG a bénéficié dès lors de financements du Fonds d’amélioration de la qualité des soins de ville (Faqsv, devenu Fiqcs fin 2006), équivalents à environ 30 000 euros par an.

Régulation et sécurité

Les médecins se relaient donc au sein de la MMG pour y assurer une permanence des soins le soir de 20h à 24h, le samedi de 14h à 18h et de 20h à 24h, le dimanche de 9h à 14h et de 17h à 22h. Leur participation est basée sur le volontariat : sur les 125 adhérents à Samba, 56 médecins (53%) ont effectué au moins une garde en 2008, « ce qui est conforme à la participation moyenne à la PDS », selon le Dr Gournay. Environ 40 % des gardes sont effectuées par les six médecins les plus actifs. Des astreintes de quatre ou cinq heures dans un cadre dédié et sécurisé, en principe cinq fois par an mais avec la possibilité de se faire remplacer, en lieu et place des visites nocturnes – et parfois injustifiées - à domicile : « Nous avons beaucoup gagné en qualité de vie, en confort de travail, et en efficacité avec la proximité de l’hôpital, ses urgences et sa maternité », assure le Dr Gournay.

La MMG s’adresse à une population d’environ 117000 habitants, répartie dans cinq secteurs (1). Les médecins boulonnais ont choisi de privilégier l’accès régulé à la structure, pour des raisons de sécurité (digicode à l’entrée) et de rationalisation des soins. Les patients sont donc orientés par le Centre de réception et de régulation des appels libéraux (Crral) qu’ils joignent grâce à un numéro départemental unique (03 21 71 33 33), ou par le service d’urgences. Ceux qui se présentent spontanément sont pris en charge au bon vouloir du médecin de garde. « Sécuriser le médecin, seul dans la MMG, était une volonté majeure compte tenu des cas d’agression dans le passé. C’est pourquoi le numéro du digicode n’est donné que par le régulateur du Crral ou l’infirmière d’orientation des urgences. La salle d’attente est de plus équipée d’une caméra et le médecin d’un Storno (talkie-walkie), reliés au poste de sécurité de l’hôpital », précise le Dr Gournay.

En pratique, les patients parviennent très majoritairement (68%) après régulation par le Crral, proportion en constante augmentation depuis l’ouverture de la MMG. Seuls 1% des patients sont adressés par le Centre 15, « ce qui tend à prouver qu’ils font bien la différence entre ce qui relève de la permanence des soins et ce qui relève de l’aide médicale urgente », commente le secrétaire de Samba. Et ce qui crédibilise l’existence d’un centre de régulation libéral propre à la PDS, « qui évite l’encombrement du Centre 15 et le rend plus efficace ».

La proportion d’accès direct a quant à elle fortement diminué, passant de 19 % en 2005 à moins de 6 % en 2008. « C’est d’ailleurs une volonté de l’Assurance maladie qui différencie les actes régulés des actes non régulés en terme de tarification et de remboursement », précise le Dr Gournay. La consultation régulée est ainsi cotée la nuit (jusque minuit) 64.5 euros, contre 57 euros pour la consultation directe, remboursées à 70 %. Le Dimanche : 48.50 € régulées, contre 41,06 € non régulées.

Pour les malades ne pouvant pas se déplacer jusqu’à la MMG, mais dont l’état de santé ne justifie pas un transport sanitaire, un transport taxi a été mis en place dès 2004. Le déclenchement de la « navette sociale » est décidé par le permanencier du Crral ou par le Médecin de la MMG, qui appelle l’un des trois chauffeurs de taxi signataires de la convention. Le financement du transport est mixte : une participation obligatoire du patient est versée directement au chauffeur (2,5 euros par trajet en 2009), et le solde du prix de la course lui est payé par l’association Samba grâce à une subvention de la Communauté d’agglomération du Boulonnais (CAB). Une rémunération forfaitaire de 52 euros lui est par ailleurs versée chaque semaine, pour indemniser sa disponibilité. En 2008, trente-trois transports ont ainsi été réalisés. « Ce service est un vrai plus proposé par la MMG, qui nous permet en plus de créer des liens avec la communauté d’agglomération et d’envisager d’autres projets », indique le Dr Sylvain Gournay.

Des freins au succès

Innovante à bien des égards, la maison médicale de garde demeure pourtant relativement peu fréquentée la semaine. En 2008, 3067 actes ont été recensés avec une moyenne de seulement 2,34 actes le soir. « résultat encore en baisse cette année et qui démotive fortement les médecins généralistes pour les astreintes dans ce créneau horaire », déplore le Dr Gournay. Pire : cinquante-cinq astreintes de quatre heures le soir en semaine se sont soldées, pour le médecin, par une activité nulle. Seule l’activité du week-end reste soutenue, avec une moyenne de vingt-six actes les dimanches et jours fériés et de dix-sept actes les samedis.

L’une des raisons de cette faible activité des soirs de semaine serait, selon le médecin de Samba, l’absence d’une véritable filière de soins Ville-Hôpital. Ainsi l’an dernier, seuls 717 patients, soit en moyenne deux par jour, ont été adressés par le service des urgences à la MMG, « ce qui ne traduit pas un désengorgement de ce service ». Il n’y a pas de régulation préalable à l’accès aux urgences de l’hôpital comme il y en a une pour l’accès à la MMG. Le Dr Gournay le ressent notamment pour la pédiatrie : « Dès lors qu’un enfant met le pied à l’hôpital, nos confrères hospitaliers ne le font jamais redescendre à la MMG ; La notion de responsabillité médicale et la tarification à l’activité (T2A) constituent de réels freins à la filière de soins », regrette-t-il.

La différence de prix pour le patient, qui doit s’acquitter de la consultation à la MMG alors que la gratuité est apparente à l’hôpital, constitue bien sûr l’autre obstacle majeur. « Nous pratiquons souvent le tiers payant mais la consultation atteint les 65 euros et le patient en paie 30%, ce qui constitue une barrière. Résultat, des patients relevant de la MMG ne veulent pas y aller et préfèrent les urgences », souligne le Dr Gournay. La solution serait d’après lui de remplacer le paiement à l’acte par un système de forfait. « Le patient pourrait être responsabilisé via par exemple une franchise, lorsqu’il se présente aux urgences pour une pathologie qui ne nécessite pas d’hospitalisation, d’immobilisation ou d’acte technique et qui donc ne relève probablement pas du service des urgences. Ce système est appliqué dans d’autres pays. ».
Une question éminemment politique : « Les futures agences régionales de santé (ARS) devront faire un choix : fermer les MMG le soir car les médecins se tournent les pouces dans ce créneau horaire, ou améliorer la filière de soins et décharger vraiment les services d’urgences en forfaitisant décemment le médecin d’astreinte à la MMG, estime-t-il. Un choix d’ores et déjà fait en Allemagne [encadré 2]. « Une certaine forme de régulation préalable à l’accès aux urgences est également souhaitable, en dehors des urgences vitales bien entendu. Cela commence par l’éducation du public au bon usage de la Permanence des soins et des services d’urgence. »

A propos d’argent et de volonté politique, le Dr Sylvain Gournay a une autre doléance : que les financements accordés à la MMG par le Fiqcs le soient pour des durées plus longues que quelques mois ou une année, puisque « Xavier Bertrand avait promis des plans quinquennaux de financement »…

Catherine Holué

(1) Les cinq secteurs couverts par la MMG : Boulogne - St Martin ; Outreau - Le Portel – Equihen ; La Capelle ; Wimille – Wimereux ; Saint-Léonard.

Encadré 1

Qu’est-ce qu’une maison médicale de garde ?

Remis en juillet 2006 à Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités, le rapport du Dr Jean-Yves Grall a dressé pour la première fois un état des lieux complet des quelque 200 maisons médicales de garde (MMG) alors existantes, et confirmé la pertinence de cette forme d’organisation sous certaines conditions. Les MMG sont en effet censées présenter plusieurs intérêts : pour les patients, accueillir rapidement toute consultation non programmée ; pour les hôpitaux, désengorger les services d’urgences ; pour l’assurance maladie, limiter les coûts. Selon un rapport de la Cour des Comptes publié en 2007, le coût moyen d’un passage aux urgences est en effet nettement supérieur (223 €) à celui d’une consultation en maison médicale de garde (48 €).
En mars 2007, le ministère et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ont produit une circulaire (1) destinée à mettre en œuvre les propositions du rapport Grall, et à proposer un cahier des charges national des MMG. D’après ce texte qui tient lieu de référence, une maison médicale de garde se définit comme un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée. Elle répond à un besoin bien identifié et fonctionne sur la base d’un cahier des charges contractualisé avec la Mission régionale de santé (MRS). Elle s’inscrit dans l’organisation de la permanence des soins et les orientations du schéma régional d’organisation sanitaire (Sros) dans ce domaine.
Il est souhaitable que son accès soit en grande partie médicalement régulé, par le Samu ou un centre de régulation libéral. Elle peut participer au réseau des urgences et doit alors signer une convention avec la ou les structures d’urgence de proximité pour définir une coordination de l’offre de soins, sous l’égide du Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups).
Quant à son financement, il revient à la Mission régionale de santé de l’assurer sur la base d’une convention pluriannuelle (d’une durée de cinq ans maximum), via les crédits du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

(1) Circulaire DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B n° 2007-137 du 23 mars 2007.

Encadré 2

Allemagne : des sas d’entrée à l’hôpital

Egalement confrontée à l’engorgement de ses urgences hospitalières, l’Allemagne souhaite elle-aussi développer des centres de soins libéraux adossés aux hôpitaux. En Sarre, Land de 1,1 million d’habitants limitrophe de la Lorraine, la Kassenärztliche Vereinigung – organisation régionale à laquelle adhèrent tous les médecins libéraux, qui négocie les honoraires et contrôle la qualité de leur travail – met en place depuis 2003 des centres de garde ouverts les week-ends et jours fériés. A la différence du système français de maisons médicales de garde, la participation des médecins allemands à ces centres de garde est obligatoire, pour les généralistes comme pour les spécialistes. « Neuf centres sont actuellement opérationnels, couvrant les deux tiers de la région. Il y en aura quinze à terme, dans lesquels interviendront l’ensemble des 1800 médecins libéraux exerçant en Sarre », explique le Dr Wolfgang Meunier, co-président de la Kassenärztliche Vereinigung.

Autre différence avec les MMG hexagonales : l’accès aux centres de garde sarrois n’est pas filtré par un système de régulation téléphonique, car « les patients ne sont souvent pas en mesure d’apprécier la gravité de leur cas », estime le Dr Meunier. Plutôt qu’une simple alternative aux urgences hospitalières, ces centres se voudraient plutôt comme le nouveau lieu d’accueil des urgences du week-end, soignées sur place (examen clinique, tests biologiques simples, ECG, échographie abdominale etc.) ou réorientées vers l’hôpital pour les cas graves. « Soit le patient vient directement, soit il téléphone et on peut lui envoyer un médecin à domicile si c’est nécessaire », indique le Dr Meunier. Par ailleurs, il n’existe pas d’obstacle financier à l’accès de ces centres pour les patients allemands, qui n’ont rien de plus à débourser : « Dans notre pays, la majorité des habitants paient un forfait de 10 euros par trimestre qui leur donne droit à toutes les consultations, libérales ou hospitalières. Ce qui explique que les patients allemands détiennent le record européen de contacts avec le corps médical ! ».

Les médecins, quant à eux, font des gardes longues (24 heures) dans ces nouvelles structures, mais très espacées dans l’année. Et aussi particulièrement lucratives : « Alors qu’ils ont 60% de frais dans leur cabinet, il n’y en a que 30% dans le centre d’urgences. Les médecins indiquent les actes qu’ils ont accomplis à la caisse d’assurance maladie et perçoivent donc 70% de leur montant, ce qui correspond à environ 1000 euros par garde », précise le Dr Meunier.
Reste à savoir si les neuf centres de garde sarrois répondent à l’un de leurs principaux objectifs : soulager l’hôpital. « Nous avons constaté une diminution des hospitalisations d’environ 10% dès leurs premières années d’existence », assure le responsable allemand.

La MMG de Boulogne-sur-Mer en chiffres

→ 20 communes concernées, soit environ 117 000 habitants.

→ 124 médecins inscrits au tableau de garde, 53% de participation.

→ 3067 actes en 2008 : 2,34 actes en moyenne les soirs de semaine, 17 actes les samedis, 25 les dimanches et 29 les jours fériés.

→ 68% des patients envoyés par le Crral (Centre de réception et de régulation des appels libéraux), 1% par le Centre 15.

→ 15% des patients examinés habitant hors secteur.

→ 42% des consultations relevant de la pédiatrie.

→ 4 % des patients orientés vers les Urgences ou hospitalisés.

→ 18% des consultations n’apparaissant pas médicalement justifiées dans le cadre de la garde.

→ 3 % des actes demeurant impayés.

→ 37450 euros de budget prévisionnel pour l’exercice 2009.



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