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La Csmf veut désamorcer les premiers conflits
La Csmf veut désamorcer les premiers conflits
5 septembre 2005

Refus de l’assurance-maladie d’appliquer certaines majorations, différends sur les dépassements pour les spécialités en accès spécifique : la mise en place des parcours de soins suscite des litiges que la Csmf veut régler rapidement.


CE SONT les premiers bugs liés à la mise en place des nouveaux parcours de soins au tour du médecin traitant. Ce genre d’incidents qui enveniment les relations entre les médecins libéraux et les caisses primaires et nourrissent le ressentiment de la profession. Selon la Csmf, un premier litige oppose certains syndicats départementaux à la Mutualité sociale agricole (MSA) « à propos du règlement de la majoration de soins coordonnés », cotée MCS. Plusieurs caisses locales du régime agricole prétendent en effet que cette majoration de coordination de deux euros n’est pas applicable aux actes en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle. Or, affirme le Dr Michel Chassang, président de la Csmf, dans un courrier daté du 1er septembre adressé à Yves Humez, directeur général de la MSA, « cette disposition ne figure nulle part dans le texte conventionnel ». Toutes les CS coordonnées pour des patients au-delà de seize ans doivent donc, selon le Dr Chassang, donner lieu à la nouvelle majoration, y compris lorsque le patient est atteint d’une maladie professionnelle.

Des codes pris sans concertation.
Dans un autre courrier adressé cette fois à Frédéric van Roekeghem, directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam), le Dr Chassang s’inquiète de plusieurs codes utilisés par le régime obligatoire dans le cadre des échanges informatisés avec les complémentaires « sans la moindre concertation » avec les médecins. Deux codes ont « particulièrement attiré » l’attention de la Csmf : « NJ » (non justifié) que l’assurance-maladie applique lorsqu’une majoration de coordination a été cotée à tort par un médecin ; et « DNJ » (dépassement non justifié), lorsqu’un dépassement autorisé (DA) ou maîtrisé (DM) aurait été appliqué abusivement par le professionnel. Pour le patron de la Csmf, la modification « unilatérale » par l’assurance-maladie de certains actes cotés par les médecins risque de « poser des problèmes assez inextricables dans le remboursement complémentaire des patients ». Là encore, la Csmf appelle la Cnam à éviter des « conflits inutiles ». Enfin, l’accès spécifique des patients à certaines spécialités est une autre source de conflits. Le Dr Michel Chassang dénonce le comportement de plusieurs Cpam qui contestent la possibilité, pour des gynécologues et à des ophtalmologues, « d’appliquer dans certaines situations des dépassements autorisés ». Il demande de faire appliquer strictement l’accord conventionnel signé le 12 janvier. La convention précise que certains actes (et uniquement certains) entrent dans le champ de l’accès spécifique (avec tarifs opposables). Pour la gynécologie, sont concernés les examens cliniques gynécologiques périodiques comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des grossesses, l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. Pour l’ophtalmologie, il s’agit des troubles de la réfraction oculaire, des actes de dépistage et du suivi de glaucome. « En dehors de ces soins, les médecins spécialistes peuvent parfaitement prétendre aux dépassements autorisés », précise le Dr Chassang, qui refuse que « certaines caisses dénaturent le sens du texte que nous avons signé ensemble. »



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