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Lettre de l’Assurance Maladie aux médecins - numéro 7
Lettre de l’Assurance Maladie aux médecins - numéro 7
20 avril 2005


Lettre d'information aux médecins
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Si vous vous êtes inscrits après le 1er avril, vous recevrez également la version papier de la Lettre aux médecins.
Ce ne sera plus le cas par la suite.
+ 46 % C'EST L'AUGMENTATION DU NOMBRE DE BENEFICIAIRES ADMIS EN ALD ENTRE 1990 ET 2002 Source Cour des Comptes - Rapport sept 2004


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SOMMAIRE

Maîtrise médicalisée : le mouvement est lancé
ALD : les nouvelles dispositions
Ce qui va changer
Le codage en CCAM tarifante démarre
Jacques Meurette
membre de l'Observatoire sur la CCAM
Un programme d'actions pour accompagner les médecins autour des objectifs conventionnels
Soins consécutifs à un accident : ce qui a changé

La CCAM est parue au JO
Le 30 mars sont parus deux textes relatifs à la CCAM :
- décision de l’UNCAM concernant la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance Maladie
- avenant conventionnel donnant la liste des codes et tarifs de la CCAM
Entrée en vigueur depuis le 31 mars


Pour en savoir plus :
www.legifrance.gouv.fr

Maîtrise médicalisée : le mouvement est lancé
Trois mois après la signature de la convention entre les médecins et l'Assurance Maladie, nous avons de bonnes raisons d'être confiants tout en restant très vigilants.
Ce qui me rend optimiste : la baisse, en évolution tendancielle, sur trois des thèmes d'actions : -3,8 % entre janvier 2004 et janvier 2005 pour les antibiotiques, -5 % pour les indemnités journalières, -3,2 % pour les anxiolytiques. Il ne nous reste plus qu’à accélérer cette tendance pour atteindre nos objectifs sur ces trois thèmes.
Vigilance nécessaire toutefois sur le bon usage
de l'ordonnance bizone.

En effet, en ce début d’année le ratio des dépenses prises en charge à 100 % par rapport au total des dépenses des patients en ALD est stable. Or, notre objectif est de le faire baisser de 5 points. C'est pourquoi cette lettre est spécialement consacrée au thème de l'ordonnance bizone pour les ALD.
Pour appuyer ces actions, l'Assurance Maladie met également en place un dispositif d'accompagnement avec un mémo pratique spécial ordonnance bizone, joint à cette lettre, et les visites des délégués de l'Assurance Maladie.
La prochaine Lettre, en mai, abordera le thème des statines. En effet, sur les statines, les prescriptions sont dynamiques : la tendance est de +11 %. Cette évolution est encore plus marquée dans certaines régions.
Nous avons toutes les raisons d'être confiants. Mais nous devons dès maintenant engager notre effort collectif.
L'Assurance Maladie continuera de tout mettre en œuvre pour vous aider dans ces actions.


Frédéric van Roekeghem,
Directeur général de la Caisse Nationale

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Pour vos patients, une fiche pratique a été réalisée sur les règles de prise en charge à 100% des patients atteints d’une affection de longue durée. Sa vocation : accompagner votre ordonnance bizone d’une explication sur les règles du remboursement dans le cas d’une ALD. Vous pouvez obtenir des exemplaires en nombre de cette fiche, sur simple demande auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.

ALD : les nouvelles dispositions
Les dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) s'élèvent à 15,6 milliards d'euros en 2004, ce qui représente 28,6 % des dépenses de soins de ville. Le nombre de personnes prises en charge en ALD s'élève, quant à lui, à plus de 7 millions, dont environ 900.000 nouveaux cas chaque année. Le nombre de nouveaux bénéficiaires admis en ALD a augmenté de 46 % entre 1990 et 20021. Cette augmentation induit une très forte croissance des dépenses, de l’ordre de 12 % par an. Pour pouvoir maintenir les meilleurs soins à nos assurés, seules les prescriptions relatives au traitement d’une ALD peuvent être exonérées.
L'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins ont fixé conjointement un objectif de maîtrise médicalisée dans le cadre de la nouvelle convention médicale. Il vise à assurer une juste répartition des remboursements selon qu'ils concernent ou non une affection ouvrant droit à exonération du ticket modérateur. Pour l'année 2005, l'objectif est de parvenir, par une meilleure application de la réglementation, à une hausse de 5 % de la part des prescriptions non exonérées au titre d'une ALD, ces prescriptions étant actuellement attribuées aux ALD exonérantes contrairement à la réglementation.
L'économie générée par cet engagement s'élève à 455 millions d'euros, et correspond à près de la moitié du total des économies attendues en 2005.

L'ordonnance bizone
L'ordonnance bizone permet de distinguer clairement les prescriptions en rapport ou non avec une ALD. Elle comporte deux parties distinctes : la première pour les prescriptions en rapport avec l'ALD (partie haute du document), la seconde pour celles liées à d'autres pathologies (partie basse). Elle doit être remplie conformément au diagnostic de l'affectation exonérante.
Les règles d'utilisation de l'ordonnance bizone s'appliquent à tous les médecins, qu'ils exercent en ville ou en établissement de santé (voir Mémo ALD), sans attendre les nouveaux protocoles de soins issus de la loi du 13 août dernier.

De façon constante dans les études effectuées par le service du contrôle médical de l'Assurance Maladie, 10 à 15 % des prescriptions médicamenteuses sont portées à tort dans la partie haute de l'ordonnance bizone.
A titre d’exemple, voici le constat des classes thérapeutiques les plus fréquemment en cause dans les constats d’inobservation de réglementation relative aux ALD :
• anti-acides (IPP)
• statines
• antibiotiques
• anxiolytiques / hypnotiques
• médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate
• vasculo-protecteurs / veinotoniques
Pour accompagner les médecins autour de cet objectif conventionnel, des visites de délégués-conseils ainsi que des échanges confraternels avec des praticiens-conseils vont avoir lieu durant les prochains mois (voir dernière page). En outre, les contrôles liés à la réglementation sur la prise en charge des ALD vont être renforcés. Ils pourront être effectués au moment des paiements ou a posteriori. Ils concerneront en priorité les médecins dont les pratiques de prescription apparaissent les plus éloignées des moyennes.

1 Rapport de la Cour des comptes - sept 2004

Part moyenne de la dépense en rapport avec une ALD sur le total des dépenses en rapport et sans rapport avec l'ALD. (généralistes et spécialistes)

Il existe une disparité géographique dans la prise en charge des soins en rapport et sans rapport avec une ALD.
Les départements des Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Corse du sud et Haute-Corse, Lozère, Seine-Saint-Denis (bleu foncé) sont ceux où la réglementation est la moins bien appliquée, avec à peine 15 % des dépenses des patients pris en charge à 100 % déclarées sans rapport avec leur affection exonérante.

À l'inverse, dans les départements de l'Aisne, Vendée et Vienne (bleu clair), plus de 25 % de ces dépenses sont déclarées sans rapport avec l'ALD.
Données non signifiantes pour Alsace-Moselle en raison du régime particulier de prise en charge.
Ce qui va changer
Un protocole de soins établi par le médecin traitant...
Pour les patients âgés de 16 ans et plus atteints d'une ALD, c'est désormais explicitement au médecin traitant d’établir le protocole de soins, sur lequel figurent le diagnostic, ainsi que les actes et les prestations nécessaires au traitement de la pathologie exonérée. Ce protocole est conçu, le cas échéant, en concertation avec les médecins spécialisés dans la prise en charge de la pathologie concernée et intervenant au côté du médecin traitant.
... signé par le patient
Par ailleurs, la loi prévoit que les protocoles soient désormais signés par les patients, qui en conservent un exemplaire. Le nouvel imprimé qui se substituera progressivement à l'actuel à compter du 1er juillet prochain, sera adapté en conséquence.
... présenté à chaque consultation
Pour pouvoir bénéficier de l'exonération du ticket modérateur au titre des soins relatifs à son ALD, le patient devra présenter le protocole de soins à chaque consultation, sauf en cas d'urgence.
Le dispositif se met en place et concernera d'abord tous les nouveaux entrants à compter du 1er juillet 2005. Pour les patients déjà en ALD, il interviendra de manière échelonnée à l'occasion du renouvellement de la période d'exonération.
Une nouvelle feuille de soins
Elle entre progressivement en vigueur et se substituera complètement à l'actuelle à compter du 1er juillet 2005. Elle permettra au médecin d'attester que :
• le patient lui a bien présenté son protocole de soins ;
• l'acte qu'il effectue est en rapport avec une ALD ;
• ses prescriptions sont elles-mêmes conformes au protocole.
ALD exonérantes : une rémunération spécifique pour le médecin traitant à compter du 1er mai 2005
Elle s’élève à 40 € par patient par an, à l’exception des malades en ALD de moins de 16 ans, pour lesquels la rémunération antérieure demeure.
Cette somme est versée au médecin traitant, chaque année à la date anniversaire de l’entrée du patient en ALD. La rémunération rétribue l’activité de suivi et de coordination nécessaires dans ces contextes de pathologies graves ou chroniques. Elle inclut la rédaction du protocole initial et des mises à jour éventuelles.
Le versement s’effectue automatiquement par la Caisse de rattachement du cabinet médical et intervient en début de chaque trimestre. Il montera en charge à compter du 1er mai 2005.
Pour en savoir plus :
• Etude sur les disparités géographiques en matière de prescription
Pour télécharger le fichier pdf, cliquez ici
• Convention médicale
Pour télécharger le fichier pdf, cliquez ici

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Le codage en CCAM tarifante démarre
Depuis le 31 mars dernier, la nouvelle nomenclature des actes techniques médicaux est entrée en vigueur. Si cette dernière peut sembler complexe en apparence, voici les clefs pour comprendre comment fonctionne le codage en CCAM tarifante.
Cette nouvelle nomenclature repose sur un système de codage à la fois identique pour tous les établissements et tous les praticiens, mais aussi plus précis : désormais il existe un code pour chaque acte médical au lieu d'une cotation identique pour plusieurs actes médicaux.

Concrètement, comment fonctionne
la nouvelle classification ?


Désormais, pour les actes techniques, il n'y a plus de lettre-clé ni de coefficient, mais un code tarifant et un tarif en euros. Pour tarifer un acte en cabinet, un médecin doit noter :

Un code acte à 7 caractères (4 lettres et 3 chiffres). Les quatre lettres reproduisent la structure du libellé : topographie, action, technique/voie d'abord. Les chiffres, quant à eux, sont un compteur aléatoire.

Un code lié à l'activité pour différencier et rémunérer des “gestes” réalisés au cours d'un même acte, par des intervenants différents (ex : chirurgie et anesthésie). Ce dernier est toujours le 1 pour une activité en cabinet.

Un système d’aide au codage

Afin de permettre aux médecins de maîtriser parfaitement la nouvelle nomenclature, la version 1.40 de Sesam-Vitale intègre la CCAM et possède un système d'aide au codage. Pour la plupart des spécialités et pour un exercice en ville, le nombre de codes utilisés est limité et devrait rendre son appropriation aisée. Par exemple, avec six codes, les médecins en cardiologie exerçant en ville peuvent décrire 90 % de leur activité.
Exemple de codage : suture de plaie du sourcil
BA : topographie
> paupières, sourcils

C : action
> suturer

A : accès et/ou technique :
> abord direct

008 : compteur aléatoire
permettant de différencier les actes ayant le même code anatomique et le même code de technique

1 : code lié à l’activité
(toujours 1 pour une activité en cabinet)
Pour en savoir plus :
cliquez ici
• Rendez-vous sur ameli, on y trouve :
- une présentation de la CCAM ;

- les règles tarifaires ;
- la présentation du codage et de la nouvelle feuille de soins ;
- la possibilité d'imprimer des extraits de la CCAM qui vous intéressent en termes de codes, libellés, tarifs et conditions de prise en charge ;
• Au moins un référent CCAM dans chaque Caisse.

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Jacques Meurette

Jacques Meurette, chirurgien à Douaix et membre de l'Observatoire sur la CCAM.

En tant que médecin, quel intérêt voyez-vous
à cette nouvelle nomenclature ?


Je suis à 200 % pour cette nouvelle nomen-clature. Les raisons sont nombreuses. Tout d'abord, c'est une nomenclature moderne et adaptée qui prend en compte de nouveaux actes, comme par exemple le traitement de la douleur. Ensuite, la description des actes est plus précise, ce qui permet une prise en compte de tous les "gestes" effectués par les intervenants, donc une meilleure hiérarchisation des actes. Enfin, c'est une nomenclature évolutive qui pourra s'adapter aux actes à venir.

Après l'avoir déjà testée, la nouvelle façon
de coder est-elle facile ?


Oui. L'expérience menée dans notre établissement avec le logiciel de codage mis en place, permet de coder très facilement. Tous les praticiens s'y sont d'ailleurs très vite habitués, même ceux qui codaient pour la première fois. Le logiciel mentionne le nom du malade, la liste des praticiens et des interventions. Si nous ne connaissons pas le code exact, il nous suffit d'indiquer le type d'intervention et le code nous est donné directement. De plus, il garde en mémoire 80 % des interventions les plus fréquemment effectuées par chacun des médecins et les codes correspondants, ce qui nous permet de ne pas perdre de temps à rechercher à chaque fois le code concerné.
Résultat : il ne nous faut pas plus de deux minutes pour remplir un dossier.

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Un programme d'actions pour accompagner les médecins autour des objectifs conventionnels
Afin de soutenir nos engagements conventionnels de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, un dispositif d'accompagnement et d'information des médecins a été mis en place par l’Assurance Maladie. Il repose à la fois sur la visite de délégués-conseils et sur des échanges confraternels avec des praticiens-conseils.

Des délégués-conseils pour faciliter l'activité des médecins

620 délégués-conseils ont été mobilisés pour rencontrer individuellement plus de 50 000 médecins. Ces rencontres, dont l'objectif est d’informer et de faciliter le travail des professionnels, se déroulent en deux temps :

De mi-mars à mi-mai. Les délégués-conseils présentent en détail aux médecins les nouvelles dispositions inscrites dans la convention et les cinq thèmes d'engagements choisis pour 2005. Pour chaque thème retenu, il est mis à disposition du médecin des données chiffrées sur les prescriptions afin de lui permettre de comparer son activité à celle de ses confrères. Par ailleurs, le délégué s'entretient avec le médecin sur les difficultés qu'il rencontre, ses besoins, les services attendus de la part de la Caisse, et les résultats déjà obtenus. Ces rencontres pourront être renouvelées afin d'approfondir certains thèmes, notamment les génériques ou les affections de longue durée. L'information délivrée par les délégués conseils est essentiellement de nature technique, le volet médical est quant à lui assuré par les médecins-conseils à l'occasion d’entretiens confraternels.
En septembre 2005. Une nouvelle visite de délégués-conseils permettra de faire le point sur les résultats obtenus sur ces cinq thèmes.

Des échanges confraternels avec les praticiens-conseils

À partir de mi-mai, des praticiens-conseils contacteront les médecins libéraux qui prescrivent de façon importante certains médicaments (antibiotiques et/ou anxiolytiques et hypnotiques et/ou médicaments statines). Dans le cadre d’entretiens confraternels, ils échangeront sur les difficultés rencontrées et répondront à leurs questions. Ils évoqueront également les recommandations des autorités sanitaires relatives à la prescription de ces médicaments.
Parallèlement, des indicateurs de suivi des engagements de maîtrise médicalisée au niveau national et local sont mis en place. Ces données seront communiquées aux instances paritaires locales, qui réunissent des représentants de l'Assurance Maladie et des médecins libéraux, pour leur permettre de suivre au plus près la mise en œuvre et les résultats de leurs actions.

Pour en savoir plus :
• Programme d’information des professionnels de santé :
Pour télécharger le fichier pdf, cliquez ici

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Soins consécutifs à un accident :
ce qui a changé

Lorsqu’un patient est victime d’un accident ou d’une blessure impliquant une autre personne, il est immédiatement pris en charge quelles que soient les conséquences médicales du dommage causé. Toutefois, l’Assurance Maladie peut récupérer auprès de la personne responsable – c’est-à-dire son assureur – les sommes qu’elle a été (ou sera) amenée à verser à la victime : c’est le recours contre tiers.

Une déclaration obligatoire depuis 2004
Lorsqu’il s’agit d’un accident, le médecin a l’obligation d’en informer l’Assurance Maladie, tout comme l’assuré (victime), la personne responsable et son assureur, ainsi que son employeur.

Cette déclaration est effectuée sous la responsabilité du patient, qui est seul responsable de la véracité des éléments fournis. Le professionnel de santé est donc dégagé de la responsabilité du bien fondé de cette déclaration, comme cela est stipulé au dos de la feuille de soins.

Comment signaler cette situation ?
Au moment de remplir la feuille de soins, il suffit de demander au patient si les soins dispensés sont consécutifs à un accident et, le cas échéant, de cocher la case “accident causé par un tiers“ et d’indiquer la date de l’accident ou de la blessure.

Ce signalement n’a aucune incidence sur le montant ni le délai de remboursement qui demeurent immédiats quelle que soit la part de responsabilité du patient. En revanche, les sommes récupérées augmentent les possibilités de financement de l’Assurance Maladie dans d’autres domaines.

Pour en savoir plus :
• Sur le recours contre tiers :
Pour télécharger le fichier pdf, cliquez ici

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