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Abus et fraudes : le plan de lutte de l´assurance maladie. Egora.fr Sandra Boutin
Abus et fraudes : le plan de lutte de l´assurance maladie. Egora.fr Sandra Boutin
8 février 2005


Comme annoncé, Frédéric van Roekeghem a communiqué son plan national de lutte contre les fraudes. Outre les engagements passés avec les professionnels de santé pour réduire les dépenses de santé, deux axes doivent permettre la réduction du déficit. Ainsi, a annoncé le directeur de l´UNCAM, les services de l´assurance maladie vont renforcer de façon progressive les contrôles avant remboursement des prescriptions et l´assurance maladie suspendra le remboursement de prescriptions qui ne respecteraient pas les directives des autorités sanitaires.

Qui plus est, l´UNCAM prévoit également de développer « les contrôles ciblés sur les pratiques et comportements manifestement abusifs », considérant que « si ces pratiques sont minoritaires (quelques milliers de cas, au maximum), il est de la responsabilité de l´assurance maladie d´y mettre fin ». Quatre axes de contrôles ont d´ailleurs été pointés comme prioritaires pour 2005 : le non respect des ordonnanciers bizones, les arrêts de travail, les conditions de prise en charge des médicaments anti-cholestérol et enfin la « justification médicale des transports en ambulance ».

Afin de prendre la mesure de l´importance de la lutte contre les fraudes, un cellule nationale de cinq personnes doit même être créée au sein de la caisse nationale d´assurance maladie. De plus, les services de l´assurance maladie travaillent actuellement à la rédaction d´une « charte d´engagements », laquelle sera portée à la connaissance de tous. Dans ce cadre, apprend-on, « l´assurance maladie s´engage en particulier à informer systématiquement les personnes contrôlées de manière préalable (assurés ou professionnels de santé), les informer des résultats du contrôle et les recevoir en cas de contestation ».

Selon l´assurance maladie, chaque année, 6% en moyenne des arrêts de travail ne seraient pas médicalement justifiés. De même, concernant les ALD, 10 à 15 % des prescriptions seraient indûment remboursées à 100%.



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